美國醫療體系的病危通告

最近監察院黃煌雄委員帶著監察院的調查員以及健保局官員走訪各地的醫院及醫事團體，舉辦「全民健康保險總體檢」座談會，希望聽取醫界對健保興革的意見。

台灣健保的可近性算是相當普及與公平的，但是支付制度的複雜與方式卻造成許多醫療體系發展的扭曲現象，這些問題可能會產生長遠的負面影響。相對於監察委員對健保制度改革的積極與熱衷，我個人是持比較悲觀的想法，基本上我覺得台灣的健保制度已經定型了，不太可能有太大的變幅，頂多只是要不要調健保費率、收費基準、以及支付制度的修改而已。

不過我最近我還是試著去想如果台灣的健保能夠重新來過，有沒有更理想的切入點。這讓我想起好幾年前我曾看過一本書”Critical Condition: How Health Care in America Became Big Business and Bad Medicine”，這是由兩度獲得普立茲獎的資深調查報導記者搭檔Donald L. Barlett and James B. Steele所完成的最新作品。作者在遍訪病人與醫界進行深入的相關探討與診斷之後，為美國的醫療與照護情況開出了「病危通知」！裡面有些想法或許也可以給我們一些改革的靈感。

本書主要的結論，是認為美國放任由市場商業機制去主導醫療照護，結果導致醫療/照護體系的分崩離析、疊床架屋、缺乏一致性，造就了一個個大型的營利/商業導向的醫療/照護機構、高漲的醫療費用、沒有效率的醫療/照護運作、缺乏保障與安全的醫療照護品質、及不平等的就醫機會。他們以「次等系統」、「華爾街(著重財務)醫療」、「解剖系統的失敗」、「照護的迷宮」、「麥迪遜大道(擅長廣告)的醫療」去描述這些現象。最讓作者詬病的是，美國的醫療/照護已經由以往非營利的精神轉變成以利潤為導向的思考運作，許多與病人有關的醫療/照護決定已經不再是基於醫療/照護專業的考量，甚至是由非醫療專業人員所決定及安排的。此外，四千多萬的未納保(其中大部分是雇主未提供健保及自己買不起健保的人及家庭)人口，也是作者認為美國醫療/照護系統病入膏肓的代表。

在診斷問題之後，作者也提出了他們對病危的醫療/照護體系的治療處方，他們主張美國應該推動全國單一保險人(Single payer)的全民健保取代現行由政府、民營商業保險公司分別實施的上千種混亂複雜的健保方案，藉此節省龐大的行政成本、控管醫療費用在合理的範圍，讓所有人均能加入健保，使醫療提供者專注於醫療專業與服務，透過一套統一的健保制度，促成醫療/健康資訊的交流與研究，運用資訊科技提昇醫療/照護品質與安全。他們建議設立一個類似「聯邦準備理事會」(The Federal Reserve Board，負責監督與擬定美國的貨幣與銀行金融政策)的半官方機構「健康照護委員會」(The U.S. Council on Health Care, USCHC)，擁有不受政治力干擾的獨立職權，統籌全國健保與醫療/照護政策與方向。委員會成員由總統提名，國會同意，任期四年，這樣的設計可以確保行政與立法部門任何一方都無法各別主導此委員會的決策，使其能超然於政治力的影響之外，用專業去擬定全國全民健保與醫療/照護的政策與長遠發展走向。我覺得這個建議值得台灣的全民健保參考。此外，作者也提出了幾點具體措施：

1. 提供並保障每一位國民都能享有明確的基本照護項目，包括固定的門診次數、定期健檢、兒童預防注射、以及所有住院及兒童疾病的給付。

2. 根據病人的所得與使用醫療的次數去設計彈性的部分負擔制度，所得較高者及較常因為輕病就醫者須付較多的部分負擔。

3. 對重大傷病者給予全額給付。

4. 恢復讓病人能自由選擇醫師及醫院。

5. 將更多醫療/照護費用導向疾病預防與治療並重，以減少病人對藥物的依賴；並抑制那些只會開藥的醫師。

6. 公布所有藥物臨床實驗的結果讓病人瞭解及評估他們所服用的藥物好壞。

7. 將有限的醫療/照護支出集中於具有成本效益的項目上，譬如兒童糖尿病的控制。

8. 設法找出不同地區醫療/照護支出大幅差異的根本原因，以提出有效管控醫療/照護費用與品質的策略。

9. 阻止保險人為了利潤對醫師不合理的給付緊縮；以及醫院及護理之家對員工的薪資縮水。

10. 避免一部分人因為過度使用醫療/照護資源造成浪費，這些人因為獲得優厚條件的健保，因此對醫療/照護使用較無節制，總是要求使用最貴的設備或最新的藥物。

有別於政治人物或學者對健保與醫療/照護議題的討論角度，這本書的觀點我覺得是比較貼近美國一般民眾的感受。書中舉出許多活生生的實例做為作者們的討論依據，雖然我覺得這些例子大多是比較特殊的情況，不能完全代表美國醫療/照護的一般現狀，不過它們還是反應出美國社會的觀感以及現行醫療/照護體系中的許多重要問題，需要整個社會去思考與謀求改善之道。

作者主張美國應該採用如加拿大、英國及西歐國家由政府出面主導健保/醫療/照護體系與制度的做法，保障所國民的就醫機會。從台灣的經驗來看，我也是認為作者分析與建議大致上是可以接受與理解的，只不過美國若要從現行的市場導向健保/醫療照護體系轉變到政府主導的制度，幾乎是根本性的改革，可能沒那麼容易；還有相對於市場導向制度的過度使用醫療資源與就醫機會不平等，由政府主導的健保/醫療照護體系也有其醫療資源不足與政治力介入的難題。儘管如此，作者還是提出了一些頗具創意與可行的替代方案，可供兩種制度在思索改革時做為參考。這些與美國現況完全格格不入的想法，在台灣或許有些參考價值。