被政治緊錮的台灣健保與醫療

最近看到一本過期的非凡新聞周刊(207期)，主題在探討健保的問題，其中有一篇台大衛生管理研究所教授，也是現任全民健保費用協定委員會主委楊銘欽的採訪，他提到台灣健保改革必須讓「健保與政治脫鉤」。這句話從另一個方面理解，應該可以說目前健保主要的問題，是受到太多政治干預。

上禮拜六我聽到台灣醫院協會榮譽理事長張錦文教授演講「中國醫療的近況」，他以親身的觀察比較說出：中國的醫療體制是極端的市場主義，台灣則是極端的社會主義。

我沒去過中國，沒有第一手的接觸經驗，對該國的醫療無法有任何評論。不過對於上述兩位專家對台灣健保與醫療的見解，我則是非常贊同。我們也可以從最近發生的幾件事情來映證他們的說法。

第一件事是前一陣子健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。不料有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大，從不收掛號費到450元都有，於是大肆批評衛生署放任醫院自訂高額掛號費，導致民眾就醫權益受損。甚至，立法院社福及衛環委員會5月12日決議，衛生署應訂定、公告掛號費上限，不論門、急診以新台幣150元為原則。雖然衛署表示尊重立院決議，將於7月1日實施掛號費上限，不過衛生署副署長陳再晉也表示，因掛號費為行政管理費，衛署只能透過行政指導，無法可罰。衛生署長更妙，表示：掛號費是一個競爭機制，但他贊成訂上限。

不知道是不是受到立法院的影響，監察院最近也去函給各縣市衛生局，要求衛生局說明對轄區內醫院的非健保給付的服務項目與收費的管理機制。

另外，監察院在兩個禮拜前提案糾正衛生署放任讓醫生衝看診量，並要求衛生署在兩個月內改進此現象。

關於這點，聯合報5月30日的社論分析得很中肯：

「監委提出的合理門診量問題，十分合理。一位醫師一診三個小時，即使只看三十個病患，每位病患平均也僅能分配到六分鐘，並不足以充分了解病患的病痛及其他身心困擾，說明給予檢查和治療的作用與副作用，並進行必要的衛教措施；但在目前，不少醫師的門診一診要看上百病患，每位病患平均分配不到兩分鐘，看診過程之倉促或草率可想而知，更別提少數名醫一診病患往往多達好幾百人，上午的門診常需看到下午甚至晚上，最後累壞的是醫師。

診視一個病患到底需要多少時間，因人因病而異。雖然有人指出，醫療品質之良窳未必與診察時間長短成正比；但醫界都知道，診療時間太短，無法確實建立醫病關係，可能導致病患對醫師的信心不足，為求心安而不斷另找醫師求診，因而形成嚴重的醫療資源浪費；而問診時間過短，醫師的錯誤率也難免隨之增加，會更令病患無法相信醫師。前衛生署長李明亮即曾指出：國內醫師每次門診，至少要在病人身上花上十分鐘，才能與病人做好雙向溝通，傾聽病患詳述病情，診斷病灶。也因此，醫界有人認為，超量看診是違反醫學倫理的行為。

平心而論，多數醫院與醫師拚了命衝高門診看診量，其來有自，而全民健保的給付制度正是禍首。健保現已是絕大多數醫療院所收入的主要來源，不幸的是，健保支付的診察費微薄，而且自始即採論量計酬原則，並採齊頭式給付；為了維持既有的收入，醫院和醫師不得不以量制價，不斷設法增多看診病患，加快看診速度，遂使醫師花在每位病患身上的時間越來越短。為了抑制醫療院所門診量急遽擴張，健保局後來推出了合理門診量措施，就是期望藉遞減式門診診察費，逼使醫師減少門診量；唯這項措施到目前仍只是健保局節流的手段之一，對減少醫師看診病人數、提高醫療品質沒有絲毫助益。因為對醫院管理者而言，賺得少總比不賺好；再者，國內現行的轉診制度，病患上大醫院或小診所就醫不過是五十元或一百元的差別，誰會介意這樣的價差而放棄上大醫院的權益？於是，許多大醫院人滿為患、一床難求，多數診所卻門可羅雀，形成嚴重的醫療資源分配不均。」

我個人其實不主張收取高掛號費，也不希望醫師一診看太多病人。可是我對這些政府機關處理這些問題的方式與切入點不太能夠認同。不僅這些手法過於粗糙，不太像是一個民主體制或自由社會該有的原則，更不像是一個深入了解問題，有學理根據的解決之道，反而比較凸顯政治強行干涉或介入醫療運作的霸權心態。

這些立法委員與監察委員只看到表面的問題，卻不去探究現象的本質與原因，以為下個命令去管制就可以達到效果。他們可能不知道，醫療體系是個活的運作體，裡面有許多因素會互相影響，改變其中一個因素，勢必牽連到其他的運作。比如，在其他條件不變的情況下，管制(調降)掛號費一定會造成醫療需求的增加，導致門診量的提高；這時若限制門診量，可以想見的結果是病人等候就醫時間變長，這個結果是政府所樂見的嗎?哪一天這個問題出現了，輿論不免又來責怪醫界一番，然後這些政治人物出來制定奇怪的規定或要求，只是頭痛醫頭、腳痛醫腳，這個問題演變成另一個問題，難怪這些長久存在的問題每隔一段時間就會循環出現。

我贊成醫療不能完全靠自由市場去運作，必須有政府在其中扮演某種程度的管制與調節；可是若走到另一個極端，任何事情都由政府規定，那絕對不是民眾之福。我覺得對醫療來說，看得見的手(政府)與看不見的手(市場)這兩種機制應該並存及平衡，這也是目前國際上醫療改革的潮流。我比較擔心的是台灣目前在思考醫療或健保改革時，過度偏向政府管制。短期來看，政府干預的效果好像可以立竿見影，去保障民眾的醫療權益，但是長期來看很可能造成意想不到的副作用。

面對掛號費的問題，我主張醫療院所的掛號費資訊應該公開讓民眾查詢，但政府不應強制設定上限。政府應該關心的不是醫院的掛號費多寡(民眾自己就會關心與注意)，而是經濟能力較差的民眾有沒有因掛號費產生就醫上的障礙。立法院應該要求衛生署進行相關的研究調查。據我的觀察，許多公立醫療院所不收掛號費，或收很低的掛號費，這些公立醫療院所也相當普及；民營的醫院雖然對一般民眾收取較高的掛號費，但大都對於低收入(福保)民眾免收掛號費，因此掛號費所導致的就醫障礙應該是不嚴重。

至於門診量的問題，我認為監察院大可不必去計較或限制醫師一診可以看多少病人，而是要去關心及要求醫療品質，並責成衛生署深入了解醫師是否有因為門診量過多而造成誤診，以及其嚴重程度。從醫療結果及品質去把關，才是政府在醫療上面真正的職責所在。

期待關心台灣醫療的立法委員、監察委員及行政官員，減少沒有根據的管制干預和短期的表面功夫，掌握問題的核心，再採取合理有效的政策措施，才能對建立台灣可長可久的醫療環境有真正的貢獻。