2010年5月22日 星期六

長期照顧與長期照顧保險研討會迴響

前天(5月20日)門諾社會福利基金會舉辦了一場「長期照護與長期照護保險研討會」,邀請到實務、學界與政策制定三方面的專家進行論述與交流。其中有不少精采的內容,我就利用這個機會轉述一些我比較感興趣的內容,並分享我自己的想法。

這個研討會的講題與講員如下:「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。

衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的迫切需求,同時也清楚地交代國內長期照顧政策的演變,和目前衛生署對長期照顧保險的規劃方向與內容。簡單來說,如果目前的政策方向不變的話,我國未來的長期照顧保險是採用社會保險,由全民納保,透過單一保險人(中央健保局)承辦,以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付;給付內容包括居家、社區及機構式照護,不過機構照護原則上只給付重度失能者;服務使用者除繳交10%的部分負擔外,還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。戴參事也提到2012年起衛生署與內政部社會司將整合為衛生福利部,以及健康保險與長期照顧保險的無縫接軌設計。

相對於政府的積極推動長期照顧保險,前政務委員林萬億教授極力主張長期照顧保險不能急著推動或匆促上路。他很生動地描述了為此與前行政院長劉兆玄的接觸與互動,我覺得他要強調的是以科技官僚出身的劉兆玄其實是能夠了解他之所以反對長期照顧保險匆促上路的理由,某種程度上也認同延續前行政院長蘇貞昌任內所推動的長期照顧十年計畫的重要性,但是2008年馬政府上任後執政當局中有些人認為換黨執政後政策較應該通通換掉,而以長期照顧保險取代。

林萬億教授之所以主張長期照顧保險最好等長期照顧十年計畫結束後再推動的理由是到時:(1)長期照顧服務體系比較健全與充足;(2)對國內的長照需求有比較全面的掌握;與(3)對長照評估模式比較有經驗;(4)地方政府有機會參與長照推展,長期照顧比較能夠因地制宜。此外,他強調長照保險是一條不歸路,若沒有慎重規畫,未來將會無法收拾,因此絕不能冒進。他也說他多次到日本與北歐考察長期照顧,連已經實施長照保險多年的日本學者都向他建議台灣長照保險的規劃與實施務必穩健,不要急躁。

從他的演講中,我感覺林教授比較偏好稅收制、而非社會保險制的長期照顧模式。比如,稅金的累進效果比較明顯,較符合社會正義原則;社會保險屬人頭稅,低薪受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低,特別是在經濟不景氣時。此外,社會保險多訂有部分負擔以抑制濫用,對經濟能較差的人來說將形成使用長照服務的障礙,造成逆選擇。

由於林萬億教授的講題是「長照保險下非營利組織角色的轉變與因應」,他在演講的下半段也以日本實施長期照顧(介護)保險幾年後,各類長照服務提供中,營利法人與非營利法人所占的比例提出警告。根據日本的經驗,長照保險實施後,除非政府以法令規範營利法人不得經營的服務,許多服務領域都漸漸由營利法人所主導,原本的非營利法人被取而代之。林教授也用了一些時間說明為什麼他主張醫療與照顧服務應該要公共化,而不要營利化,主要是因為醫療與照顧服務有別於一般的商品,有市場失靈與資訊不對等的問題,而且消費者相對弱勢,品質不易監測等等。在此情況下,若採營利模式,在價值競爭之下,經營者必然以剝奪勞動者來達成的服務提供,對大部分的女性照顧者相當不利;還有,服務經營者為了利潤,會有強烈的創造需求的動機,這會導致資源的浪費與服務品質的問題。

最後,林萬億教授提出幾點對非營利組織的建議:(1)要求政府延緩推動長期照顧保險,俟長期照顧服務體系建構完成才推動;(2)要求擴大參與決策,不只是聽候被宣導;(3)提升服務品質,因應準市場競爭;(4)擴大服務範圍,提供整合型套裝服務;(5)開發新型服務,因應老人需求改變;(6)儲備人才,健全財務系統。

李世代教授從學理面對長期照護提供綜觀的介紹,他提到其實國內目前對長期照護的概念還是相當模糊,並未清楚加以界定。在沒有很明確的操作型定義之前,要規劃長期照護與長照保險都會相當困難。

花蓮縣吉安鄉衛生所主任莫那.瓦旦醫師則語重心長地道出:對居住在偏遠地區的原住民長者來說,長期照顧保險不是萬寧單,其中有許多宗教文化與價值觀的因素要考量,更有社會經濟環境的落差要顧慮。他指出在評估原住民對長期照顧的需求時,不能用一般的方式去了解,因為原住民對長期照顧的理解有特殊的地方,政策決定者不能一廂情願地認為某種條件的長者就會有一樣的長照需求。他一再強調與呼籲希望比照在全民健保中實施偏遠地區與山地離島的IDS計畫,在長期照顧保險中也針對這些地區的條件與需要推動長照的IDS,以便因地制宜。

鄭文琪執行長以門諾社會福利基金會長期在花蓮提供長期照顧為例,呼應莫那.瓦旦醫師的主題。她提到偏遠地區確實存在許多長期照顧提供的挑戰與不利條件,主要包括交通服務成本問題、服務人員餐與問題以及照護資源建置問題,這些問題有待政策的支援與規劃去克服。

整個研討會下來,我的思考一直繞著林萬億教授的「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」主題在轉。我與林教授持同樣的看法,認為醫療與照顧服務最好不要營利化,而應該視為一種公共財,盡可能透過非營利模式去提供,政府則扮演制定遊戲規則、監督與維持正常運作的角色。不過,以目前國際上健康保險朝向混合模式(政府規劃加上市場競爭兩種機制)的情況來說,長期照顧保險最好也是維持某種公共化與市場化的兼顧平衡,即使由非營利機構去提供,也可以注入某種良性的競爭機制。

最近國內在醫療服務方面,不免讓人有所隱憂,政府(不只行政院,立法院、監察院都來參一腳)強行介入原本是醫院權限的掛號費、門診量等作業,壓縮市場運作的空間,使得醫療提供者的自主性愈來愈小,導致公部門對醫療提供部門的擠壓,我認為這是我國全民健保環境下的副作用(請參考專文討論)。

如果我國未來的長期照顧保險採用全民健保類似的規劃設計(目前看來是如此),我猜測現在醫療院所的遭遇未來也會發生在長照機構身上。首先,長照保險實施後,長照機構將被納入公共領域,受到來自民眾、社會、媒體、政府的批評與監督與日俱增,自主性逐漸縮小。以前非營利機構在提供長照服務時會受到社會大眾的肯定與感謝,未來這些會變成是責任,理所當然的,一有閃失便會受到嚴厲的處罰與批評。我想這是長照機構必須要有的心理準備。

再來,我認為長照保險實施後,長照機構應該會逐漸大型化,對管理功能的依賴會愈來愈重。未來長照保險的保險人是中央健保局,健保局最擅長的就是費用審查與管控,有著非常強大的資訊處理能力,任何醫療與照顧機構的服務提供都無所遁形。我相信長照保險推動後,長照機構也必須強化自己的資訊能力,才能執行電子申報以及相關的服務資訊統整。此外,長照保險應該也會如同全民健保經常有新的管控措施實施,長照機構在自我的管理與因應能力勢必加強才行。要做到這些,長照機構必須在資訊與管理人才方面有更大的投資,對目前以中小型規模為主的長期照顧機構而言,都是沉重的負擔,必須適度擴大規模,才足以因應。我想這是長照機構未來在實際運作上所會遇到的挑戰。

最後,我在想,難道長照保險一定非得採用社會保險的模式嗎?其實我覺得照顧儲蓄帳戶的方式應該可以考慮。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的,此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs,請參考〈美國健保制度(4)-CDHPs〉。如果將此模式應用到長期照顧上面,我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的設計包括:(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs),由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥,每月提撥額度設有上限,政府給予免稅優惠,以鼓勵提撥;(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務,將服務時數累積到帳戶中;(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用;(4)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用;(5)個人的帳戶若生前未用完,則可繼承。

CSAs的好處是符合國人喜愛儲蓄的習性,而且提供個人自我保健與減少依賴的誘因,並鼓勵家人照顧長者的文化,以及志願照顧服務的風氣,達成社會互助。詳見〈長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶

我期待長期照顧保險不要匆促上路,應該經過更充分的討論,讓社會有更多的共識、使民眾有更多的了解,也更廣泛考量合適的模式,經過更為周詳的設計規劃。這樣才能達到政策最大的效益。

12 則留言:

diego 提到...

板大您好:
請教您認為林教授比較偏好,有比較實際的方式或說明嗎?有點不懂稅金制的實施方式;另外請教與會中有人提到基層照顧服務员及社工嚴重不足的解決方式嗎?(不要說什麼增加培訓課程這種無稽之談,看護在醫院比較好賺)以及將來如何處理現在在台灣將近16萬從事看護工作的外勞有何配套嗎?感謝你的說明.
ps:我個人也比較認同應該採新加坡的醫療資源帳戶制,不管健保貨市長照保險皆然

thchou 提到...

Diego您好:
謝謝您的回應與留言。

醫療或健康照護的財務籌措方式有很多種,不限於社會保險、商業保險,還包括由政府課徵稅金來開辦與給付相關的服務;此外,醫療或照顧儲蓄帳戶也是一種財務籌措機制。採用稅金制最典型的是英國的National Health System (NHS),有人稱國家醫療體系,即人民的醫療照護服務由政府的稅收去給付;在英國,絕大多數的醫療院所也是公立的。

林萬億教授在研討會的講義中,提到稅收制的長照制度有五種優點,三種缺點;社會保險制有三種優點,十三種缺點。謹摘錄如下:

稅收制的優點:
1.由稅收撥一定比率款項辦理長期照顧服務,高所得者承擔多,低所得者負擔少,人民較不會計較。
2.衡量財務狀況決定服務範圍與補助額度,資源較不浪費。
3.漸進式推動,有足夠時間建立照顧服務體系及培養照顧人力。
4.地方政府參與執行,可確保因地制宜的效果。
5.由稅收制轉換社會保險制較易,由社會保險制轉換為稅收制幾乎不可能。

稅收制的缺點:
1.財源不穩定,政府預算易受立法機關左右,有賴納入中央政府決策。
2.服務體系非營利化、致服務資源不易立即產生,需時間培植。政府必須透過財政誘因及行政協助,加速服務提供單位的設立。
3.受地方政府財政狀況影響,各地方服務提供會有參差不齊情事。

社會保險制的優點:
1.財源明確,由全體國民,或國民的一部分繳交保險費支應。
2.風險由被保險人分攤,政府責任相對少。
3.給付制度明確,有利可圖而較易創造出更多的服務供給單位,特別是對營利事業有利。

社會保險制的缺點:
1.因風險無法預估,若依年齡層強制納保,或全民納保,但非全部被保險人均有長期照顧需要(老人中的5%-10%左右),致大部分被保險人有繳交保險費卻無服務需求,實非公平。
2.保險給付有供給創造需求的道德風險,需求給付快速增加,易使保險財務很快陷入危機。
3.若無足夠服務供給經驗、資料累積與研究,無法精確計算出保險費率、給付額度與品質指標指標。
4.保費比率即使可透過精算粗估,但台灣人口老化速度快,現在提出過高保險費率必然無法被人民接受。但不久未來要調高保費,又將引發反彈,滋生困擾。若國民共識要辦理長照保險,宜在人口老化穩定時期,且服務體系建構大致完成時較可行,例如,日本是在老人人口比17.5%,且黃金十年計畫幾近完成的1997年通過,2000年開辦介護保險,保費較易推估,即使準備期長,日本仍於2006年修正介護保險調整服務項目。
5.以全民健保為例,保險費不易調高。但隨人口老化及照顧需求增加,現行規劃保險財務必然不足以因應。最終將以降低服務品質、降低服務員工薪資、擠壓服務費用、提高自付額為方法,會造成剝削女性(大部分照顧服務員為女性,被照顧者也是女性居多)即對所得低的家庭不利,因為付不起自付額而不敢申請服務。
6.倘若外籍看護工納入給付對象,將合法化外籍看護工的居家照顧角色、刺激外勞使用量增加,引發國人繳保險費,外勞領取給付的爭議。加深國內長期照顧的外勞化,違反創造就業與服務在地化的原則。
7.為立即創造出服務商機,服務提供易走向大型化、機構化、營利化、外勞化、醫療化、與長期照顧的原則:在地老化、社區化、小型化、人性化、非營利化等背道而馳。除非是先建制好照顧服務體系及照顧管理制度,但這需要時間。
8.社會保險屬人頭稅,低薪受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低,特別是在經濟不景氣時。長期照顧的使用者是壽命長的使用多,不是所得低的使用多。
9.非就業者及所得偏低民眾繳不起保費,致部分國民得不到長期照顧服務,除非強制保險、強制執行,但必引發強制執行上的爭議。
10.與全民健康保險難以區隔,切割不明時,易造成長期照顧保險成為健康保險的財務赤字的挹注源頭。
11.引發雇主、國家分攤員工保險費比率的爭議。若無一定雇主由國家分攤保費,非就業者必然爭相加入職業工會或公會,以爭取政府保費分攤,衍生道德風險。
12.地方政府角色被稀釋,長期照顧與其他社會福利服務脫節。
13.在準備不周下強行推動不具社會共識的長期照顧保險,容易被聯想到是為大醫療財團、大型機構、連鎖企業量身定做,國家藉由公權力強制收刮人民財產,圖利財團。

長期照顧人力不足確實是個大問題,會中似乎並沒有「加強長照人力培訓」以外的解決方案。倒是衛生署版的長照保險方案中,家屬自行提供的照顧亦給予得請領給付,或許可以某種程度上減緩正式照顧人力不足的程度。

人鳳 提到...

板大您好
可以讓我貼網址到facebook上分享嗎?
謝謝!

thchou 提到...

人鳳:
沒有問題,請註明出處與作者即可

diego 提到...

非常感謝板大的說明,個人相當擔心的一點是當政策與選票糾結時,犧牲的往往是民眾長遠的權益;另一點請板大指教:聽說日本前幾年開放外勞後,現階段有意將外勞政策與移民相關配套做好,用來彌補少子化及老年化在人口及財政上的缺洞,請教板大這樣的政策可否用在台灣?(外勞不限藍領,也可以是專業人士例如護理人員)

thchou 提到...

Diego:
我是覺得台灣如果繼續依照目前的高齡化與少子化速度下去,有計畫地引進國際照護勞工應該是早晚的事。目前專業團體(如護理師團體)對開放外籍護理人員仍持反對態度。但是本地的照顧人員不足若到達一個臨界點,我猜適度開放,甚至鼓勵移民應該是不可免的。歐洲、日本都已經走上這條路了。

匿名 提到...

請問各位先進何謂國際照護勞工?與外籍護理人員有何不同?或者相同。現階段的外籍勞工不是國際照護勞工嗎?

thchou 提到...

是的,外籍照護勞工=國際照護勞工(international care workers)

yifang 提到...

周大哥您好,

謝謝您詳細的分享。之前恰巧聽到一位醫院的老師提到他對新加坡的醫療儲蓄帳戶制度的看法,他說這個制度能夠成功需要有透明的稅收度制之類(他的意思應該是說新加坡地方小,要逃漏稅不容易,政府可以很完整的掌控每個人的所得之類等等),不知道如果是這樣的話,那在台灣同樣的概念或政策要推行的話,是不是仍有一段路要走?

加上最近上課,有醫院的老師分享在醫院看的的景象(像是一些老人家生重病後被丟在醫院等等),感覺在台灣這個議題真的需要被好好的思考未來該怎麼走。

thchou 提到...

Yifang:
謝謝您的分享。我同意稅制健全程度是MSAs的基礎。就我所知,台灣的稅制已經相當成熟,要實施MSAs應該是不難。不過我個人不贊成將MSAs當作醫療財源籌措方式,但我認為應該適合用在照顧財源的籌措上面。

Clark 提到...

許多社服團體目前推廣"時間貨幣"概念,透過服務儲存時間,或發行時間證券,以便將來使用,立意很好,只是公正性如何有待商榷,換算基準也是你情我願,當然願意付出者,也許出自某些因素,諸如宗教因素等,也許不那麼計較,若能由政府出面,公正性較不受質疑。只是若真由政府出面採行儲蓄帳戶,這原本出自人性的設計與規劃,講求人與人之間的互助價值,是否會因此而遭受扭曲與批判,畢竟若只是一個社區自發性的互助概念也許容易,但若成為國家與社會的體制一環,服務價值的認定、服務的分配、服務的折讓等都將受到社會嚴厲的考驗。

不過基本上我也是贊同您的看法,長照保險是需要充分討論不能急進,當然儲蓄的概念也是可以再深思且實行的一個好制度。

thchou 提到...

Clark:
我同意您的見解,照護時數的儲存與交換,實施上的確要考慮可能的弊端。德國的長照保險可以給付親人的照顧。將此觀念應用過來,我們或許可以鼓勵親人照顧家中的長者,認可其照顧時數,再轉換成金額存在帳戶中,也是一個辦法。