第二部：照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)
第七章：增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)
第八章：完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)
第九章：臨床支援服務(Clinical Support Services)
第十章：護理(Nursing)
第十一章：預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)
第七章的中心思想是臨床品質與成本必須要兼顧及平衡發展，也就是臨床服務要去追求最大化的成本效益(Quality or Benefit/Cost=Value of Clinical Service)。
關於醫療照護品質與成本的關係，有許多種不同的見解，有人認為為追求更高品質，就必須付出更高的成本代價，即「一分錢，一分貨」的觀念。另外有人不認為如此，他們說品質就是第一次就把事情做對，因此更高的醫療品質代表較少的醫療錯誤與傷害，反而能有效降低醫療與社會成本。第三種觀點是由Avis Donabedian等學者經過實證所提出的，他們以一條類似S型的線條來表示在最有效率(沒有浪費)的情況下，投入特定的成本所能產生最大的醫療品質曲線。從這條曲線來看，在品質剛起步的時候，使用少許成本便能提高很多品質，但是當品質到達一定的境界時，要再提高品質，就要使用更多的成本。據此他們歸納出三個品質與成本的關係定律：
(1)品質是要花錢的(Quality costs money.)：雖然品質與成本不一定是呈現直線的正比關係，但基本上品質的提升與成本的增加是成正相關的。
(2)但是花錢不一定可以買到品質(Money does not necessarily buy quality.)：從事品質改善都是期待使投入的成本帶來更高的品質；不過有時也會出現花了成本，品質卻反而下降的情形。
(3)有些品質改善所增加成本並不划算(Some improvements in quality are not worth the added cost，所花的成本遠超過品質增加所帶來的效益。
所以儘管醫療品質在理想上是越高越好，可是任何一個社會的資源是有限的，所能夠投入在健康、醫療與照護的資源也是有限的，因此我們要去尋求醫療資源最適切的配置。
Prof. Griffith提出三種公認對臨床照護的品質與成本有助益的方法，即臨床協定(包括治療指引及臨床路徑)、照護計畫(與疾病及個案管理併用)及預防醫療。此外，作者認為在一個健康照護機構裡，必須形成有助於品質與成本推動的文化以及完善的後勤行政流程。這就是第七章的主要內容(預防醫療會在第十一章介紹)。
Griffith指出Donabedian等學者針對臨床團隊的運作所提出的醫療照護持續改善流程當中有一個關鍵字是expectations，任何的臨床品質改善行動，都是來自於臨床照護的實際狀況(投入照護的人員或資源結構、照護過程或結果)與臨床團隊的期待有所落差，因此expectations攸關品質改善活動的進行。臨床團隊必須對各項醫療照護服務的品質標準建立明確、合理的expectations，並隨時與實際的情況做比較，找出落差/異常，以進行必要的改善，持續提高品質。
作者提出兩種臨床照護上用來建立團隊共同的expectations以持續改善臨床品質，且有助提昇臨床照護的成本效益的作業方法，即臨床協定(protocols)及個案管理(case management)所用的治療計畫(Care plans)。Protocols包括臨床治療/照護指引(clinical guidelines)及臨床路徑(clinical pathways)。
以急性心肌梗塞急診前三十分鐘的臨床作業指引為例，它有明列出診療作業標準與expectations，即在多少時間內完成哪些步驟，使用哪些藥物或檢查儀器，這便是此一臨床團隊所共同努力的品質目標。這些時間點便可以成為品質查核點或指標項目，如果再加上急診電腦醫令的實施，這幾項作業時間點的品質指標數值就可以由電腦自動統計及提供。
一個理想/適用的clinical guideline必須經過合理的審核才能運用，而且必須根據更好的實證或更高的標準定期進行檢討修改，以不斷提升。在實務上，我們可以用以下的問題做為審核clinical guidelines的原則：
1. Is the evidence supporting the recommendations very strong? What is the grade of the evidence or sources of evidence, e.g., randomized control trial, cohort study, or medical opinion, etc.?
2. What are the methods applied to analyze the evidence, to make the conclusion and recommendations, and to validate the guideline.
3. What are the benefits and harms of implementing the guideline recommendations?
4. Have the protocols been regularily and deliberately reviewed and modified?
5. Does the protocol specify conditional expectations?
6. Does the protocol provide explicit information for the participating physicians to justify exceptions?
7. How was the guideline developed and tested? What were the outcomes?
8. Does the protocol contain its own measurement of quality?
9. What are the costs of implementing the guideline? Is the implementation of the protocol cost-effective?
個案管理所用的照護計畫，主要是針對慢性疾病，希望透過一套經過證實有效的照護方式，由醫師普遍運用去幫助慢性病患者控制病情，避免病情的惡化，維持其健康。在台灣健保局所推動的糖尿病、肝炎等品質共同照護計畫，就是實際的例子。在美國這類的照護計畫已經逐漸由資深護理人員執行，醫師扮演第二線的功能，即病人病情出現異常發展時，才再轉介給醫師做進一步診療。
照護計畫的架構與發展程序，也大多與clinical guidelines類似，此處不再另述。
書中提到在一個醫院裡，需要有能夠讓持續品質改善滋長的文化，這樣的文化是由的幾個核心價值所形成的。在此一機構文化中，各種專業互相敬重，彼此幫補；由員工參與決策與改變/改善；根據科學實證來引導臨床作業的設計；主動積極回應病人的需要，以病人權益為首要考量，矢志提供以病人為中心的醫療照護。
醫療照護品質不是一個很具體的事物，事實上它有很多面向的意涵，不同的人從不同角度對照護品質有不同的理解。2005年在美國引起熱烈討論的止痛藥的問題為例，許多學者及國會議員擔心這些止痛藥的副作用與安全性的問題，同時質疑FDA的官僚制度是否沒有為病人做好新藥的審核與把關。不過我那時也在Detroit Free Press上讀到一篇專題報導，就反應到醫師與病人對此事的評價。受訪的醫師是一位疼痛控制專科醫師，他認為這些藥的正面作用目前仍有不可取代性，雖然有潛在的危險，但是醫師若考慮這些副作用，妥善使用這些藥物(並告知病人)，配合其他非藥物的疼痛管理方式，其實可以將風險降到很低卻達到很好的效果；另外受訪的病人則表示其他藥物的止痛效果實在很有限(也有其他副作用)，他們寧可承受這些止痛藥物未來的風險(可能因為服藥導致心臟病發作或少活幾年)，而獲得現在較好的生活品質，他們認為這樣的取捨值得。這個例子讓我們看到學者、醫師及病人對於藥物的安全與品質有不同的感受與理解。
密西根大學健康管理與政策研究的教授Leon Wyszewianski就用下面這個表格列出照護品質六種不同面向的內涵，以及四種不同的群體對這些品質面向的重視程度。(第五種群體—醫院管理者一列是我加進去的)
因此，當我們在討論醫療服務品質時，我們必須先清楚是從哪一個群體的角度看哪一個面向的品質。在健保第三者付費之下，病人是比較不會去關心醫療費用、成本與效益，但這卻是付費者及社會所最重視的一環；還有病人所最看重的自己的偏好(特別是其感受及個別化的期望)，卻是臨床人員與醫院管理者基本上不太關心的；在醫療機構裡面，臨床人員追求最佳的醫療技術績效，但是這有時會與管理人員所關心的效率或成本效益的方向不完全一致。其實我覺得在不同的議題及時期，各個群體對於各品質面向所關切的比重可能又會有變化，因此這本身就是很動態多元化的現象，也是為什麼醫療與健康服務在每個民主開放國家都是公共政策上的一大挑戰的原因。
公共衛生的出發點是所有國民的健康，特別是衛生政策學者比較傾向從整體社會的角度看醫療服務品質。也許是受到他們的影響，最近我會比較從醫療服務的邊際貢獻(邊際效益－邊際成本，至少要≧0)與價值(國民健康÷醫療支出)去看品質。我覺得光從醫療技術、國民健康程度及病人滿意度去評價一個國家的整體醫療品質並非很持平的做法，像美國為了追求醫療技術的發展，卻付出極為昂貴的費用，反而像台灣的醫療體系，用更少比例的經費，去照顧到全民的健康，儘管醫療技術未達美國頂尖的水準，可是所產生的價值應該是比較高。
來到美國看到昂貴的醫療費用，親身體驗到要繳交比台灣貴好幾倍的健保費，還會擔心萬一生病時是否有還要再繳更多的費用，(我發現這是不少在美國生活的人，特別是中低收入的受薪家庭共同的恐懼感與不安)，使我認同台灣的醫療支出應該要適度管控，因為在民主國家，一旦醫療支出上升之後要再降低幾乎是做不到的。可是，管控醫療支出之下，一定會抑制一個國家的醫療品質與科技的進展，也許短期還看不出來影響，長期下來就會出現明顯品質的問題，這實在是很難拿捏以取得平衡的課題。
如果回到醫院或醫療機構的層面來看品質，我注意到Prof. Griffith並不是單純談照護品質，而是品質與經濟(成本)兩個因素一起討論，雖然理想上照護品質越高越好(追求品質的最大化，the maximized quality)，可是實際上醫療服務的提供總是受限於有限的知識與機構的資源，所以我們不可能無止境地追求照護品質，應該是投入恰當的資源產生最適化的照護品質(the optimized quality)。這裡有幾個相關的概念：
1. 照護品質(Quality of care)：美國醫學專家學院(Institute of Medicine, IOM)1990年一份討論照護品質確保的報告對照護品質的定義是：「醫療服務符合現有的專業知識的程度，並其可能增進個人與所有民眾所要的健康結果的程度。」(The degree to which health services for individuals and population increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.)
2. 適當的照護(Appropriate care)：預期效益大於負面果效的照護。(Care for which expected health benefits exceed negative consequences.)
3. 效率 (Efficiency)：用一定數量的醫療資源投入照護服務，使此照護服務在相較之下產生最高的品質。(Maximization of the quality of a comparable unit of healthcare delivered for a given unit of health resources used.)
4. 經濟性(Economy)：在目前實際的照護品質與效率、及切實估量可用資源的情況下，醫療照護的整體支出。(The total level of expenditure for healthcare, given realistic performance on quality and efficiency and a realistic assessment of available resources.)
以上幾個與照護品質相關的概念互相之間也有關連，適當的照護是品質的前提；照護效率高的話可以使一定的醫療資源產生較好的照護品質(我認為這樣的照護具有較高的價值)；然後一個社區或國家整體若可以兼顧這三者的話，它的醫療照護體系便具有經濟性。
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