「費費」不休

這一陣子國內為了幾項就醫收費吵得喋喋不休，起因於醫療改革基金會在九月底召開記者會指出，衛生主管機關放任醫療院所巧立或擅立名目向就醫民眾收取多項就醫費用，包括轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約費、指定醫師費、掛號加號費等；此外醫療機構還在病歷複製光碟費用上面漫天開價。醫改會主張訂定合理的光碟病歷拷貝費，並要求衛生署禁止醫療院所收取其他九項具有爭議性的費用，違者予以重罰。

衛生署果然很快地回應醫改會的訴求，在九月二十九日與各縣市衛生局代表召開全國醫政會議，檢討現行醫療費用收費標準，明確宣示一律禁收指定醫師費，要求各縣市衛生局加強查緝違規，並公告從十月四日起醫療院所不得收取包括指定醫師費在內的九項費用。

這些費用裡面，磨粉費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費以及預約費是比較說不過去的，予以禁收或取消應該合理。不過若病患要求轉床、指定醫師、取消住院與逾時加掛號時，醫療院所都有額外的行政手續以及成本產生，因此我認為醫療機構向這些病患酌收轉床費、指定醫師費、住院取消手續費或掛號加號費不能說不對，只是所收取的費用應該合理反映成本，不要太高就好。

不過衛生署卻一竿子打翻整艘船，認為這些費用都是醫療機構擅立名目向病人收取，違反醫療法第 22 條「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費」的規定。而根據醫療法第21條，醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之。此外，衛生署也特別指出，健保給付的病床費已涵蓋轉床的雜支，以此做為禁收轉床費的理由。

轉床費大多是因為病人在住院期間，主動要求轉床所產生的。最主要的原因是病人入院後因種種因素對被安排的床位不滿意，而要求轉床。常見的原因比如病人入院時被安排在非靠窗的床位，當靠窗床病人出院時，就要求轉到靠窗床；或者病人覺得原床位吵雜，而希望換一個床位。另外一個情況是病人住院時沒有健保床，暫住差額床，等健保床有空床時就要求轉到健保床。病人轉床涉及許多作業，必須花費不少護理及行政人力，以及清潔、作業的成本。

事實上健保給付的病床費中是否真已涵蓋轉床成本，沒有人曉得。我覺得健保局的講法有點牽強，因為轉床成本並不是每個病人都會發生的，而是因為個別病人的需求而產生的。健保病床費所考慮的是常態性的費用，應該不會涵蓋這些個別性的費用，由健保局去給付這些不是因為疾病本身的緣故所造成的不同成本，並不是很合理公平。

另外，據我所知，到現在為止健保局從未清楚說明病床費的給付額是如何計算出來的，以及病床費到底涵蓋哪些成本項目。比如健保住院收費中並沒有護理費，當護理界出面爭取護理照護費時，健保局就解釋說護理照護費已經包含在病床費中。直到去年，健保局可能耐不住護理界的一再爭取，才特別編出一項護理品質照護獎金去回應。其實健保病床費給付偏低早已經是不爭的事實，導致健保實施多年後，許多醫院著重在門診業務的拓展，門診的收入反而多過住院的收入，甚至必須靠門診的收入來補貼住院服務的虧損。我覺得今天有這些收費紛爭，與健保局當初在訂定給付金額時沒有經過醫療服務實際成本的精算，也沒有清楚交代每一類給付所涵蓋的費用成本項目有關。

不過，就連很明確的健保不給付的費用，這次也在衛生署禁收費用之列，在這些費用中，爭議最大的是禁收指定醫師費。其實原來有些縣市政府的衛生所所訂定的醫療費用標準中，是有指定醫師費；而且在全民健康保險法第39條1-12款列出多項費用不在健保給付範圍內，其中包括指定醫師、特別護士及護理師、病房費差額和掛號費等。既然健保沒有給付指定醫師費，幾乎每一家醫院長久以來都會向要指定由特定醫師診療(主要是急診和接生)的病人收取指定費。

我也必須說，有些醫療院所向病人收取指定醫師費的出發點與方式是會讓人詬病的。比如最近報載有位萬芳醫院的特約醫師告訴病人到私立醫院可以馬上動手術，而指示病人到中山醫院指定由該位醫師診療，因此這位病人必須繳交相當高的指定醫師費。有些醫院的指定醫師費收取方式讓病人覺得有被強迫的成分，因此付得很不情願，這也難怪指定醫師費會引起民怨。

可是，我個人認為不分青紅皂白地禁收指定醫師費並不是一個合理的決策，姑且不論決策過程中是否符合行政或民主程序，我覺得這項決定的理由似乎過於牽強，所產生的影響也不見得對就醫民眾是好的。

在大部分的情況下，指定醫師費有其必要，也是民眾所期待的。比如國內不少產婦都希望接生醫師與懷孕期間的照護醫師是同一位，因此指定由產檢醫師進行接生。我不清楚由產檢醫師進行接生對產婦與胎兒是否確實有較好的臨床效益，至少應該沒有壞處才對，如果能夠因此讓產婦與家屬比較安心，也是好事一樁。不過就我問過婦產科醫師，當然大部分的生產對任何一位產科醫師來說都可以應付得宜，應該是不一定非由產檢醫師接生不可。可是有些高危險妊娠或特殊狀況的孕婦，醫師在接生時若對產婦或胎兒狀況有較多的臨床掌握，多少有助於做到較從容的處理。既然這是產婦所期待與要求的，醫療院所順應產婦的需要，也是一種以病人為中心的做法與服務。

問題就出在產婦何時要生產，沒有人事前可以完全知道，醫療院所也無法要求婦產科醫師全天上班為產婦接生，而是透過醫師排班的方式為產婦服務。當產婦期待由產檢醫師接生，為使醫師願意犧牲自己的休息時間出來為產婦接生，必須提供適度的誘因或補貼，指定醫師費的收取是最能夠直接達到這個作用，滿足產婦需求的方法。

當衛生署全面禁收指定醫師費時，可能有兩種結果，一個是產科醫師不願在上班或值班時間以外的時間為產婦接生，醫療院所完全依照值班來提供接生服務，使得這些產婦的期待無法獲得滿足。另一個結果是期待由產檢醫師接生的產婦私底下給醫師指定接生的報酬，轉變成檯面下的紅包機制。對有此需要的產婦來說，這絕對不是她們所樂見的，我相信也不是衛生主管機關所願意看到的結果。

國內還有一個特殊的文化，不少產婦有看時辰生產的習俗，因此會指定醫師在某個特定時間為她們的胎兒剖腹接生。從醫學來看，非必要的剖腹產不宜予以鼓勵，禁收指定醫師費或許某種程度上可以減少這方面的案例，可是當這樣的習俗仍然根深蒂固的情況下，需求還是存在的，因此不免變成檯面下的交易，間接鼓勵紅包文化。反過來看，如果向有意看時辰生產的產婦收取指定醫師費，多少可以發揮以價制量的效果。

衛生署很強硬地公告禁收指定醫師費後，受到醫界的質疑，直到十一月四日才在衛生署網站的署長心靈饗宴中提出說明。不過這篇〈為何不同意收取指定醫師費〉(摘錄於後)的文章，其實暴露衛生署在此事上薄弱不堪的立場。

衛生署禁收指定醫師費的第一個理由，是「對民眾而言，接受全民健保醫療服務，除掛號費及部分負擔外，還需額外付指定醫師費等，易影響醫病間的信任」。如果每一位就醫民眾都必須被強迫收取指定醫師費，則這個理由是成立的。問題在於，有些指定醫師費是就醫民眾自己期待或要求由特定的醫師提供診療才衍生出來，並非醫療院所強迫收取的，因為如果產婦沒有指定醫師，絕大多數醫院也是會依照醫師的排班給予必要的接生與照護。當這些需求是由就醫民眾所主動提出，並心甘情願地繳付指定醫師費，醫療院所予以適度的回應與滿足，不僅不會損及，甚至應該是會促進醫病間的信任才對。

衛生署的第二個理由，是說當醫療院所收取指定醫師費時，將「不利於未來全民健保財務調整與年度總額預算之協商」。我認為這個說法的警告成分比解釋程度來得大，也非常牽強。原因很簡單，既然健保法明文規定，指定醫師費未涵蓋在健保給付項目之中，那麼醫療院所收取指定醫師費和全民健保財務調整與年度總額預算根本沒有關係，把指定醫師費扯上全民健保財務調整與年度總額預算協商是完全沒有道理的。衛生署這些話的用意，是在暗示醫界如果繼續收取指定醫師費，未來就要在總額預算協商中被打折扣的心理準備。

文中提到「若(衛生署)同意院所收取指定醫師費...可能擴大醫療服務之城鄉差異...而造成院所間的收入差距更加擴大。一旦這種現象普遍化，為確保醫療服務之公平性，未來總額勢必須重新考量資源配置，增加對於偏遠地區之投入、減少都會或一般地區之支付，讓健保在資源分配方面又增加許多複雜變數與壓力。」如果真的是這樣的話，過去這麼多年醫療院所收取指定醫師費，健保資源分配應該增加對偏遠地區的投入。不過就我所知，這麼多年在總額分配協商時，從未將此因素納入。經濟能力相對較弱的東區(花蓮與台東)，被分配到的總額一直是相對偏低的。

另外，衛生署指出：「若醫界持續收取指定醫師費，除將增加民眾就醫負擔，亦會影響多數民眾公平就醫權益，使該項額外收入，反而增添日後全民健保年度總額協商的複雜性，及付費者代表的質疑；又，未來健保費調整，更難獲得民眾的認同與支持。」在這點上，不知道衛生署是否有做過實際的調查或證實研究？衛生署認為收取指定醫師費將增加民眾就醫負擔以及會影響多數民眾公平就醫權益的根據是甚麼？如果指定醫師費是因為就醫民眾的要求所產生的，民眾怎會覺得是負擔？又怎會難獲得民眾的認同與支持？這些方面，衛生署實有必要做進一步的研究與說明，否則很難讓人信服。

這篇文章還提到醫療院所可以選擇不參加健保，只收自費病人。這話是沒錯，可是我不知道這和收取指定醫師費有甚麼關係。從這段描述看起來，衛生署似乎是認為醫師指定費既是屬於自費，收取醫師指定費便牴觸健保，醫療院所必須在兩者之間擇其一，不能通吃。難道衛生署忘了，指定醫師費其實是健保給付以外的費用，和健保完全沒有互相排斥的關係。醫療院所收取指定醫師費一點都不觸犯健保，更與參加或不參加健保無關。

最後一點，衛生署更進一步拿國民教育來做引喻，強調國中、小學不可讓學生家長指定名師，而藉此收取額外指定教師費，也不可以在校內收取額外個別教學費。同理，在全民健保之下，醫療院所也不可向就醫民眾收取指定醫師費。我覺得這有點引喻失當，國中、小學都是公立的學校，靠政府編列的經費運作，然而國內大部分的醫療院所都是民營的機構，沒有政府的經費補助，健保收入是醫療服務應得的報酬，並非政府的補助。只要衛生署認為恰當的話，便可以限制所屬公立醫院收取任何費用，因為公立醫院除了健保給付之外，還有公家的經費補助。可是衛生署不能據此延伸去限制民營院所合理收取健保給付以外的費用，除非收取的方式違反醫療法規或對社會造成明顯的負面影響。這裡似乎也反應出衛生署心態上已經將我國的醫療體制視為如同英國的國營醫療制度，即由政府課徵的一般稅收來支應醫療照護的費用，並由國家所設立的公立醫療院所來提供醫療服務。即使是這樣的體制，英國近年來也逐步開放，在國營醫療制度中容許更多的自費以及私人保險的運作程度。

從以上這些理由，暴露出衛生署在禁收指定醫師費的決策品質相當粗糙，很多理由可以說是牽強附會，無法讓人折服。如果這項決策不是立足於理性、事實與科學的證據上，更讓人憂心的是它所帶來的後遺症，長遠來看恐非民眾與社會之福。

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【署長心靈饗宴】為何不同意收取指定醫師費

衛生署99.11.4

近日，台灣醫院協會建議本署不應將「指定醫師費」列為不得另收費用之項目乙節，本署說明如下：

一、醫療院所收取指定醫師費，對院所而言，雖其為全民健保給付費用以外的收入，但對民眾而言，接受全民健保醫療服務，除掛號費及部分負擔外，還需額外付指定醫師費等，易影響醫病間的信任，且不利於未來全民健保財務調整與年度總額預算之協商。

二、若同意院所收取指定醫師費，對於經濟相對弱勢民眾之就醫可近性，將造成影響，並可能擴大醫療服務之城鄉差異，使部分醫療院所因病患多數經濟能力有限，無法收取指定醫師費，而造成院所間的收入差距更加擴大。一旦這種現象普遍化，為確保醫療服務之公平性，未來總額勢必須重新考量資源配置，增加對於偏遠地區之投入、減少都會或一般地區之支付，讓健保在資源分配方面又增加許多複雜變數與壓力。

三、全民健保之費用占整體醫療保健支出達六成以上，健保費率的調整與年度總額的協商，影響醫療院所收入甚多。過去，即使在健保財務危機下，本署為顧及民眾就醫需求、醫療體系的運作及醫療品質，皆在財務短絀的壓力下，擬訂年度總額範圍並考量合理之成長率，收入不足之處，則向銀行借貸支付，以維持整體醫療服務體系的正常運作，及健保財務平衡；又，在前兩年整體經濟成長大幅衰退情形下，仍盡力維持健保總額一定之成長率（如下附表），以因應在人口快速老化、醫藥科技發展下，滿足民眾的醫療需求。若醫界持續收取指定醫師費，除將增加民眾就醫負擔，亦會影響多數民眾公平就醫權益，使該項額外收入，反而增添日後全民健保年度總額協商的複雜性，及付費者代表的質疑；又，未來健保費調整，更難獲得民眾的認同與支持。這對全民健保制度及醫界皆是不利的。

四、醫師有選擇執業的自由，民眾也有選擇醫療提供者的自由。因此醫界可以選擇不參加健保，只收自費病人，民眾為指定名醫，也可選擇自費就醫。然衛生署當盡力、努力，在大家的支持下，讓大多數民眾得以接受全民健保的照護。

五、以（全民）國民教育為例，家長是否可向國中、小學指定名師，給予額外指定教師費？國中小教師是否可以在校內收取額外個別教學費？如果教師不滿意公立國中、小學待遇，可以到私校或補習班當名師，家長對公立國中小學的教學不滿意，可以將子女送到私立中、小學就學，每學期需數十萬學費，然而教育當局仍要努力維持國中、小的水準，讓多數家長子女可接受政府提供的國民教育。

文章來源：衛生署網站http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=454&now_fod_list_no=10790&level_no=1&doc_no=77746