臨床人員是整個臨床服務與醫療團隊作業的核心成員，臨床人員的醫療行為與醫療品質有很密切的關係，對整體醫療績效有決定性影響力，是醫療品質與醫務管理當中重要的課題。密西根大學醫務管理與政策研究所的Prof. Leon Wyszewianski與一位密大醫院的醫師Dr. Lee Green曾經提出一套假設性的觀點，將臨床人員分成四種類型：
1. Seeker是指很喜歡閱讀專業期刊，會運用電腦主動搜尋資訊，並很容易接受期刊上醫學實證結果並將其運用到臨床工作的人。
2. Receptive clinician也傾向接納新做法與改變醫療行為，但他們比較不是自己主動搜尋實證醫學資訊，而是根據他們所尊敬的專業權威所提供的醫學資訊與判斷來調整其執業方法。
3. Traditionalist通常依照自己所接受的訓練與臨床經驗做為執業的準則，對於改變會持懷疑的態度，即使有新的證據，他們還是要與自己的經驗進行映證後才會調整行為。
4. Pragmatist是很忙的臨床人員，通常他們只有在新的醫療措施已經被廣泛運用，確實利益大於風險之前提下才會考慮改變。
他們的假設是認為若要改變臨床人員的行為，對不同類型的臨床人員，要使用不同的影響策略。他們也提出三種影響策略，分別是知識導向(knowledge- oriented)與行為導向(Behavior-oriented)，其中行為導向的策略又有組織(organizational)的策略與激勵(motivational)的策略。
對於seeker，就要運用知識導向的策略，即指出或提供新的資訊(提供期刊、舉辦研討會等)，但是對於pragmatist來說，這可能僅有少許幫助，不過對pragmatist，行為導向的策略可能比較容易奏效，比如從組織或行政作業上減少他們執行新措施的障礙，或從激勵的策略去提高誘因或獎勵，使其感到採用新措施的益處。直覺上我認為這個假設很有道理，至少它提醒我們臨床人員的特質是不一樣的，如果我們想要他們接納一個新的醫療行為或措施，我們可能需要運用適合的方法去引導。
若要期待醫師採取某項臨床行為的改變，首先可能要了解他們在改變的過程時會遇到哪些阻礙。有一篇發表在美國醫學協會期刊(JAMA)上的文章(Cabana et al., 1999)從76份探討醫師使用臨床治療指引(Clinical practice guidelines)的研究中，整理歸納出導致醫師未能使用/參照臨床治療指引的障礙。在認知方面，有對臨床治療指引不熟悉(lack of familiarity)及不清楚(lack of awareness)；態度方面的因素包括醫師之間對臨床治療指引尚無共識(lack of agreement)、對臨床治療指引所要達到的結果看法不一樣(lack of outcome expectancy)、醫師認為自己無法按照臨床治療指引執行(Lack of self-efficacy)及缺乏使用臨床治療指引的動機(lack of motivation)；另外有一些直接影響醫師行為的因素，如外在的阻礙(臨床治療指引的內容與病人的要求衝突等)、臨床治療指引本身有矛盾、以及環境因素(沒時間、沒給付、缺少相關資源或行政配套等)。
在美國，醫師對於臨床治療指引的態度大致分成兩類，其中一派的醫師不是很喜歡臨床治療指引，他們認為依照臨床治療指引去執醫使得醫療變成「食譜醫療」(Cook-book Medicine)，失去自主性及彈性。另外一派的醫師認為這是由專業主導臨床品質改善與確保的方法，因此他們很注重也積極投入在臨床治療指引的開發與運用上，後來並與實證醫學結合，用最新的醫學證據去制訂或修改臨床治療指引。有一些實證研究發現管理良好、卓越的健康照護機構、醫院或體系都有實施臨床治療指引，因此實施臨床治療指引應該是對臨床品質與成本有很大的助益，並且可以做為臨床團隊共同照護病人的根據，有效促進團隊的合作與運作。目前臨床治療指引也漸漸被擴大應用於病人個案管理或疾病管理上，由資深專科護理師(APN or Nursing practitioners)根據臨床治療指引去直接照護病人，若病人的病情的發展與臨床治療指引不同，再轉介給醫師照護或徵詢醫師的意見。
另外有一篇發表在The Lancet的文章(Grol & Grimshaw, 2003)，則從一百多篇探討臨床行為的文獻去整理可以幫助醫師將實證運用到實際臨床工作的策略。在這篇文章中，作者以洗手為例，從幾個與行為改變有關的理論去思考為什麼洗手措施未被醫師切實執行，以及可能的改變切入點，然後從眾多文獻中尋找實證。首先，從認知理論來看，醫師沒有切實洗手是因為醫師對於不洗手的後果缺乏足夠的瞭解，因此提供充份且正確的資訊給醫師將有助於改善醫師的切實洗手，不過成人學習的觀點認為醫師要藉由一次慘痛的經驗，才會有所認知，進而改變行為。第二，行為理論則主張臨床表現會受到外界刺激所影響，並可透過提供回饋、誘因及引導加以改變。第三，社會影響理論認為因為病房內缺少社會規範以及管理階層沒有展現領導，導致醫師沒有切實遵照洗手的準則，因此互動式的教育課程、病房內的共識及院內醫療領導者的以身作則將有幫助。第四，行銷理論強調要針對特定的對象發出清楚且有吸引力的洗手訊息。第五，組織理論認為醫師未切實執行洗手並非個別醫師的問題，而是因為不完善的組織流程與不重視合作與改善照護的文化所造成的制度失敗。作者曾針對120 位醫師的洗手行為進行探討，發現這個問題分別存在於認知(對實證或結果不清楚)、動機(怕刺激手)、專業工作常規、團隊互動以及醫院的功能(工作量及洗手設施)等幾個不同層次的原因。
多年前我在密西根大學一堂課中聽到亨利福特醫療體系(Henry Ford Health System)的副執行長兼醫療長的Mark Kelley醫師講授如何改變醫師的行為。他先介紹醫師的養成背景與美國醫師目前的處境與未來可能的演變，然後他指出如果要改變醫師的行為，有四個重要動機(4Ts)是不可或缺的，分別是：
1. Time：即讓醫師覺得新的措施可以幫他省下更多的時間
2. Trouble：讓醫師瞭解如果他不做的話會有麻煩(通常醫師很擔心自己做得比別人差，因為從小考試通常都是第一名的)
3. Treasure：讓醫師知道改變有助於他們的收入與生活
4. Tribute：讓醫師知道這麼做之後他們會得到更多光采，贏得掌聲
我覺得管理者在推動改變時，讓同工對這些改變產生動機確實是滿重要的，因為這會使同工自己賦予改變明確的意義，從內心接受改變，而不是被外界強迫配合，相信這樣的改變成功率會比較高，也較可能持續。
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