去年(2012年)這顆地雷終於爆炸，護理人員短缺議題躍上各主要媒體的頭版，成為全國關注的焦點，有九成的醫院表示在招募護理人員方面遇到困難。基層護理勞動權益團體、護理師公會、醫院、病人權益團體紛紛提出各種數據強調問題的嚴重與迫切性，並主張各種解決措施，衛生署與總統也都做出政策宣示或回應。衛生署在去年中祭出十項改善護理人力不足、穩定護理人員執業的策略[2]；衛生署邱文達署長在去年底指出這些努力已逐漸看到成果，預估7000名的缺額已經填補了82%，約5700人[3]。
我們當然樂見護理人力的缺額盡快補足，不過我是覺得衛生署對此過於樂觀，就算缺額一時都補足了，護理人員還是有很大程度離職與流失的問題，而且年中到年底並未經過農曆新年後的主要離職期，因此缺額一定會再增加。這一年來絕大多數的醫院都開始面臨比以往更嚴重的護理人員離職壓力。此外，隨著人口的快速老化，可以預見國內對護理照護人員的需求會與日俱增，若沒有大幅度的填補與止血，護理人力供需落差應該會逐漸擴大，短缺的情況也會日漸惡化。
要根本性地解決護理人力短缺的問題，首先須探討護理人力荒的現況與肇因，然後再針對原因去提出改善的方法。這篇文章先就護理人力荒的現況與原因提出分析。
國內護理人力概況
1. 國內領有護理證照人數有231,559人，而實際執業人數有137,026人，占領證人數59.2%；其中護理師占82.5%，護士占17.5%。
2. 護理人員執業地點以醫院最多，有8萬9千多人（占72.8%），其次為診所 1 萬8千多人（占14.8%）。
3. 目前我國執業護理人員的平均年齡為29歲，以21-30歲族群最多，占43.6％，31-40歲族群次之；執業護理人員的最高教育程度以五專畢業者最多，占47%，大學學歷者有46.1％次之。
4. 根據衛生署定期調查96-99年的醫院護理人員空缺率為3.9、5.6、4.3及5.8%；另在離職率方面，96-98年有減緩趨勢，但99年的離職率則上升到20.1%。其中99年的調查顯示，70%的醫院在招募護理人員上有困難。
5. 另依據考選部考選統計推估，及採歸人推估之調查，護理考照及格率約5成，每年推估約超過4,000名護理畢業生未能考取護理證照。
護理人力流失的因素
衛生署的報告清楚告訴我們，國內約有10萬名領有護理執照的專業人員實際上並沒有在從事護理工作。如果這群人當中的十分之一留在護理工作，今天應該就沒有護理人力荒的問題；如果不要流失這麼一大群護理專業人員，應該也足以因應未來人口老化所需要的照護人力。然而，為什麼事實上每十位考上護理證照的人，就有四位不願從事護理工作。衛生署在報告中也提到幾個影響護理人員工作意願的原因，包括(1)個人因素，如健康問題、對護理工作沒興趣；(2)工作因素，像是要輪三班、工作壓力大、專業不受尊重；(3)工作場所因素，因為人力不足導致工作繁重、薪資低、福利制度不佳、升遷管道不暢通等。
人口結構改變，護理人力供給與照護需求開始失衡
雖然護理專業人員的流失是直接導致護理人力短缺一個重要且根本的原因，不過這是一個長久以來就存在的問題，往年流失的員額大多可以靠每年畢業護理生投入護理職場以及新考取證照的護理人員來填補，為什麼去年情況變得特別嚴重？
我覺得前衛生署長葉金川教授[5]提出的論點應該可以解釋這個問題，他說：「今天護理人力不足，在我看來，是人口結構改變造成影響的開端，問題只會越來越嚴重。…台灣的現況就是需要照顧的老人（就醫與就養）每年增加近20萬人，現在250 萬老人，在13年後（2025年）將倍增為近500萬人，但是整體勞動人力（包括提供護理照顧的人力）每年減少10萬人，沒有那麼多新生人力可以投入護理照顧行列。」
用經建會的人力推計可以映證葉教授的論點。根據經建會的「中華民國2012 年至2060 年人口推計」[6]，若以中推估模式來看，「國內15 至64 歲工作年齡人口數將於2015年達最高峰，之後將持續下降。工作年齡人口占總人口比率則將由2012年之74.2%最高峰，持續下降至2060年之50.7%。每百位工作年齡（15-64歲）人口所需負擔之總依賴人口（幼年人口及老年人口），於2012年約35人，達最低點，隨著老年人口快速增加，2060年增加為97人。若僅觀察老年人口對青壯年人口之扶養負擔，2012年約每6.7個青壯年人口扶養1位老年人口，至2060年將降為每1.3個青壯年人口扶養1位老年人口。」(圖一)由此可見，2012年是台灣工作人口負擔比重的歷史轉折點，青壯年工作人口數與佔總人口比例在去年達到最高，之後將逐年減少，負擔也會愈來愈重。這對護理人力的啟示是，以前還有足夠的工作人口可以提供相對於照護需求充裕的護理人力，從2012年開始，當老年人口的增加、照護需求變大時，能夠供應護理照護的人力來源卻逐年縮小，供需開始出現失衡。
圖一：台灣2012 年至2060 年人口推計：中推估模式
問題是，為什麼人力失衡的現象在護理領域特別明顯，其他專業目前似乎沒有看到類似的問題？葉金川教授指出其實未來各行各業都將發生問題，只是護理界問題最先浮上檯面而已，經建會、勞委會未來勢必面對人力不足的問題。他建議經建會整體人力資源規劃〈教育訓練和就業市場脫節〉和勞委會（勞動力不足、人力資源分配）應及早為中長期人力問題解套。我相信人力不足問題未來可能會出現在其他行業，不過護理人力短缺應該會是最嚴重的，因為照護工作很難用自動化機器取代，經過專業訓練的人員是絕對必要的，而且護理證照的核發受到國家的管制，不是任何人想從事就可以立即去做的。還有，目前政府並未開放外籍護理人員在國內從事護理工作，因此護理人力來源還是要依賴國內的青壯年人口，將最直接受到國內人口結構變化的衝擊。
護理教育與考照制度脫節
葉金川教授提到的另一個導致護理人力不足的原因是護理教育與考照制度。當大多專科學校都改制為技術學院、大學文憑成為基本學歷時，大多數的護理人員仍透過五專體系來培養，由於五專比較難吸收到優秀的學生，導致相當高比例的五專畢業護理學生後來考不上護理師證照，而這些人也不能降格去考護士執照，被迫離開護理工作，造成護理教育資源的浪費與人力的損失(根據前面衛生署的報告，護理考照及格率僅有5成，每年推估約超過4,000名護理畢業生未能考取護理證照[7])。此外，大多數五專畢業的護理學生都會選擇再去念護理二技，以將學歷補到大學，因此其實五專加二技與高中加大學護理所花的時間一樣，可是招收到的學生素質卻比不上大學護理的學生。因此葉教授建議應該減少五專護理科學生名額，增加大學護理系招收名額，逐漸將護理人力提升到大學程度。
學歷作祟
關於這點，我倒有不一樣的看法。葉金川教授所講的是事實現況沒錯，可是卻是錯誤的教育政策下的結果。其實我認為全面提高護理人員的學歷於事無補，甚至對護理人力的穩定有負面作用。我們可以想一下，一般病人希望來照顧自己的人，是會念書、學識好的護理人員，還是臨床技術佳，擅長實際照護操作的護理人員？當然能夠兩者兼備是最理想的，但通常是會念書或學歷高的人不太願意去做基層、繁瑣的實務工作。學歷愈高的護理人員，大多離臨床工作愈遠。今天我們最欠缺的是在臨床照護病人的護理人員，不是寫報告，做研究的護理人員。因此，有必要每位護理人員都取得大學或以上的學歷嗎？
我覺得護理人員教育應該主要由技職教育來培養，因為護理是一種非常實務的學科，需要的是實作、經驗與技術，加上一顆單純願意服務的心。以前護校畢業的護士在照顧病人時甚麼都做，吃苦耐勞堅守崗位；現今許多護理師不太願意做「把屎把尿」的工作，嫌護理工作沒有成就感，若遇到工作挫折或有其他的工作機會，就不容易在護理工作上持守下去。可是執政者的思維也是學歷作祟，結果國家考試與衛生政策也跟著錯誤的教育政策，將護校廢除了，今年也即將停辦護士普考。可以預見的是，愈多大學或高學歷的護理人員，基層護理工作愈沒有人願意做，護理人力將流失得更厲害。
年輕世代耐挫力低
當然我們不能將問題都歸給學歷，年輕世代的工作價值觀改變也是一個不爭的事實。年輕世代普遍在優渥的環境中成長，備受長輩呵護，因此較不願從事比較勞力的工作，耐挫力與抗壓性也不高，不容易長期留在護理工作。因此盡管護理職場新人平均月薪在4萬元以上，明顯高於一般大學剛畢業的22K，但醫界還是感覺愈來愈難招募到足夠的護理人員，或者讓他們留在職場。
護理文書作業負擔增加
造成護理人員流失的另一個原因是文書作業的負擔，前面衛生署的報告中也提到降低護理人員繼續從事護理工作意願的工作因素當中就包括工作壓力這一項。衛生主管機關新的法令政策層出不窮，對醫院的要求越來越多，每年不斷地進行各種查核，其中最主要的措施便是醫院評鑑。由於這十年來醫院評鑑制度一再修改，而且愈改愈嚴格。醫院和醫護人員必須執行大量的文書記錄，以便向評委證明院內的臨床作業是合理且在持續改善的。而醫院評鑑的委員中，一般來說護理背景的評委是最嚴格的，因此對護理作業加重許多要求，使得護理人員在臨床照護工作之外，還要承擔與日俱增的文書作業負擔。這些護理文書作業有相當的比例是可以透過資訊系統與自動化來簡化，不過由於護理界目前對於護理記錄的格式尚未有共識，導致護理作業資訊化難以全面開發與運用，進展比較緩慢。
專科護理師瓜分臨床護理人力
專科護理師制度是另一個使得護理人力短缺更加雪上加霜的因素。在台灣，由於區域級或地區醫院缺乏住院醫師，因此醫界十多年前仿照美國的作法提出醫師助理的構想，希望設立專門的科系，訓練臨床專業人員來協助主治醫師照顧住院病人。然而此構想受到護理界大力反對，演變成今天由護理界主導的專科護理師制度。國內的專科護理師必須有護理師資格並接受一定的教育訓練課程，始得擔任，吸引了相當多的資深護理人員轉任[8]，使得臨床護理人力更加捉襟見肘。
育嬰假引爆護理人力荒
這一波的護理人力荒的導火線，我認為是育嬰假制度。聽說各醫院護理人員申請育嬰假的比例大約在3-5%[9]，如果根據這個比例來看，全國大約有4000至7000名護理人員在休育嬰假，這個數字正好是衛生署所公布的全國護理人員缺額的60%-100%。去年是龍年，生育率明顯增加，育嬰假也隨之上升，由於國內的護理人員絕大多數是女性，申請育嬰假的比例相當高，護理人力受到的衝擊也最直接。也就是當全國護理人力正在極度不穩定的臨界點時，龍年的育嬰假潮成了壓垮駱駝的最後一根稻草。
結論
以上有關護理人力短缺原因的分析，我們可以用一張護理人力結構的示意圖(圖二)來做歸納，並預測未來國內的護理人力趨勢。我們可以將國內真正從事臨床護理工作的人數是經過好幾道的過濾過程而產生的。首先是，台灣的人口結構中的工作人口比例於2012年達到高峰，之後將快速降低，這將直接衝擊從事護理工作的人口。未來，少子化導致年輕族群人數減少，中學生人數逐年下降，護理科系招生的來源減少，可以預見護理科系的畢業生人數也會縮減。
護理科系的畢業生僅有五成通過國家考試取得護理證照，另一半則被刷掉無法從事護理工作。這部分當然是護理教育品質、證照考試失當要負最大的責任。此外，有些護理畢業生發現自己真正的興趣不在護理可能也是重要的因素。
領有護理證照的護理人員中，執業的人數卻僅有六成，另外四成流失掉了。其中的原因包括學歷作祟、年輕世代的耐挫力低、臨床工作壓力、文書作業負擔、輪班制度、家庭因素、工作環境、職場人際(醫護、同儕)互動、升遷發展、主管領導方式都是重要的原因(請參考〈影響醫院臨床護理人員離職與留任的因素是甚麼？〉)。
最後，登記執業的護理人員並非完全在臨床護理工作上，除了有一定的比例擔任主管之外，近年來專科護理師也瓜分了不少護理人力；還有，2009年開始的育嬰假給付制度，使得以女性為主的護理人力直接受到衝擊，導致最近我們所看到的臨床護理人力短缺的爆發。
所謂危機就是轉機，如果醫界、護理界、衛生、教育、考試主管機關能夠一起正視這些原因，積極進行改革，相信還是能夠穩定國內的護理人力，以因應未來社會上所需的專業照護需求。
圖二：台灣護理人力結構示意圖
[1]據統計歷年來約有七成的醫院在護理人員的招募上有困難。
[4]資料來源：http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/3%E6%9C%8822%E6%97%A5%E8%A1%9B%E7%92%B0%E5%A7%94%E5%93%A1%E6%9C%83%E3%80%8C%E5%A6%82%E4%BD%95%E6%94%B9%E5%96%84%E8%AD%B7%E7%90%86%E4%BA%BA%E5%93%A1%E5%9F%B7%E6%A5%AD%E7%92%B0%E5%A2%83%E3%80%81%E8%A7%A3%E6%B1%BA%E8%AD%B7%E5%A3%AB%E8%8D%92%E5%8F%8A%E7%B6%AD%E8%AD%B7%E7%97%85%E4%BA%BA%E5%AE%89%E5%85%A8%E3%80%8D%E5%B0%88%E6%A1%88%E5%A0%B1%E5%91%8A%E8%B3%87%E6%96%99.pdf
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