2008年1月26日 星期六

整合性照護的成本效益比較

這禮拜組織理論這門課要每個學生針對自己感興趣的一個研究主題找一篇回顧文章(a review article[1]),準備在課堂上報告其大意並提出在這個主題上面,未來可以探討的研究問題(research questions)。我用”long-term care”、”integration of long-term care and acute care”等字詞在Medline學術資料庫中找到兩篇比較感興趣的review articles。其中一篇[2]是收集與整理1996-2004年之間所發表有關探討美國非機構式(non-institutional[3])長期照顧模式的成本效益的實證研究,以瞭解這些長照模式是否真的比機構式照顧[4]具有更好的成本效益;另一篇[5]是從實證研究的文獻中,去整理及歸納近年來幾個OECD國家曾經進行的整合式長照模式的成本效益是否真有比傳統或原有的模式來得裡想。

這兩篇文章提到了許多不同形態的長照服務模式,這些努力或實驗計畫大多希望找出新的長照提供模式,以有別於傳統或原有的偏重機構式照護且零亂的服務型態。這些新模式的共同點是大多強調整合長照的連續面向或服務,透過單一窗口、個案管理提供給長者所需要的完整服務,並結合相關的財物或財源籌措機制,或藉由財務誘因,盡可能讓年長者在自己的家裡或社區得到適當的照顧,希望能提高照顧品質、滿意度以及降低照顧的成本。

這兩篇文章所檢閱的研究論文都是有方案實施組與對照組的實證研究,不過因為第一篇文章所提到的方案大多是範圍較大的政策方案,因此在對照研究上的困難度較高,研究設計本身的問題較多,而且比較的基礎大多不太一致,因此難以根據研究結果做出強度很高的結論。因此我們暫不討論,此處介紹及討論第二篇文章。

Johri, Beland 與Bergman (2003)的文章檢閱了多篇探討幾個國家曾經針對老弱長者的照護需要所進行的實驗性或示範性整合式長照服務模式(Integrated Lon-term Care Delivery Models)的成效的實證研究,共提到7種整合照顧模式,包括:(1)英國的Darlington計畫、美國的(2)On Lok/(3)PACE與(4)Social HMO(S/HMO)計畫、義大利的(5)Vittorio Veneto與(6)Rovereto計畫,以及(7)加拿大的SIPA計畫。以下分別針對每個計畫的主要內容、比較對象以及成效評估結果予以簡要介紹:

1. 英國的Darlington計畫
主要內容:此計畫是1983年由英國政府所獎助的23個社區服務先驅計畫當中的一個,目的希望降低老弱個案長住醫院的情況,強化社區與家庭的照顧支持系統。該計畫的核心是透過個案管理師去形成個案為中心的整合服務。個管師負責評估個案的需求、擬定照顧計畫、監督照顧服務的執行並確保醫療機構與社會服務機構之間在照顧同一位個案上面有密切的配搭。同時,個管師也是跨領域老人照顧團隊的一員,每位個管師大約負責20位年長個案,並握有一定的預算(大約是該20名個案如果接受住院照顧時所用去的費用的三分之二),設法在該預算額度內去規劃並使所負責的所有個案得到適當的照顧。我們也許可以稱此計畫為個管師個別總額預算的社區照顧方案。

對照對象:採半實驗、非隨機的研究設計,與在該計畫實施地區緊鄰的一個地區(未實施任何計畫)中、並與該計畫個案情況類似的住院病人進行比較。

評估結果:計畫個案有較高的生活品質;照顧者的壓力也沒有因此比較高;計畫個案留在家中的天數(入院的天數)遠比對照組個案來得多(少);每位個案的照顧成本也明顯較低。

2. 美國的On Lok(安樂)/ PACE計畫(請參考居家及社區整合照護模式PACE)
主要內容:此計畫是在1971年,由Robert Wood Johnson基金會與美國聯邦健康照護財政局(Health Care Financing Administration, HCFA[6])所共同贊助,在舊金山市中國城,針對依賴程度已經達到護理之家所照顧的年長華人所進行的一項居家與社區照顧服務實驗計畫。該計畫的特點在於結合財務與服務,以論人計酬的給付方式(經費主要來自Medicare與Medicaid),承辦服務的機構必須負擔財務風險,運用有限的給付去提供所有個案需要的完整照顧,包括醫療、護理與社會照顧等服務給個案。承辦機構有自己或簽約的醫療與照護專業人員,個案必須接受承辦機構的照顧安排,但也鼓勵非正式照顧者的參與。On Lok計畫中也運用了個管師的功能,並強調團隊照護。我們可以說這是一種長照版的HMO。

對照對象:採取配對研究方式,比較另一組住在同社區,情況相似,但非接受此模式照顧的個案。

評估結果:計畫個案發展出較佳的依賴調適能力;住院率並無明顯差別;護利之家的使用率明顯較低;平均每位個案的照顧成本比對照組少21%。

3. 美國的PACE計畫
主要內容:由於On Lok計畫有相當的成效,因此美國政府與RWJ基金會在1986年將此計畫推廣到許多其他社區,並統稱為PACE(Program of All-inclusive Care for the Elderly)計畫。內容大致與On Lok模式相同。

對照對象:經評估符合收案條件、但決定不參與此計畫的個案

評估結果:計畫個案嚴重程度普遍較高;專科醫師使用率較低;估計省5-15%的費用;用藥率比較合理。但是PACE方案的登記使用個案並不多(可能與美國人喜歡找自己熟悉的醫療人員,參加PACE之後就必須接受被安排的醫療或照顧人員的服務,沒有自己的選擇權),特別是在較大的地區實施起來遇到許多問題,個案若住得很分散的話,要使用或接受承辦機構所提供的各種服務相當不便。此模式比較適合在人口密集的小社區中實施。

4. 美國的S/HMO第一期計畫
主要內容:此計劃本身就是一個年長者的醫療與長照HMO保險方案實驗計畫,在四個地區同步實施,由Medicare提供經費(再加上個案所繳的保費、自付額與部分負擔),以論人預先給付(capitation, prepaid)給一個承辦機構,該機構必須在此經費預算中提供住院、醫師、慢性病照護、短期護理之家、居家照顧與服務、日托及生活照顧等必要的服務給年長者。所有的年長者都可以登記加入此計畫,但是只有達到特定身心依賴程度的個案才能享有醫療以外的延伸服務。該計畫也是透過個案管理的機制去啟動及提供必要的慢性與長期照顧給達到特定條件的個案,目的希望將照護資源做更有效的利用,並預防個案過早依賴機構式照顧。

對照對象:經由挑選在同地區內,與接受此計畫長照服務的個案情況類似、但接受Medicare論量計酬方案的個案,配對所形成的對照組。

評估結果:計畫個案的照顧結果面、成本面與資源利用情況都比對照組的情況來得不理想。這篇文章提到幾個造成此計畫成效不如預期的可能原因:(1)長照服務的經費設有上限,且許多居家服務需繳部分負擔,導致個案使用居家與社區服務的意願偏低,而且個案隨時都可以退出計畫,使得原本想將個案從機構式照顧導向社區照顧的目標大打折扣;(2)個管師只負責評估個案可以獲得哪些服務,以及哪些個案符合長照的給付條件,並未賦予考量費用或成本的的誘因或責任,也不需去關照各種長照服務間整合的問題;(3)沒有運用跨專業的團隊機制,各種服務間整合不理想;(4)缺乏提供鼓勵使用社區照顧的誘因給主要的照顧者或醫療人員;(5)採用多種照顧機構的模式,而非由單一的機構承辦,缺乏必要的管控機制。

5. 義大利的Vittorio Veneto計畫
主要內容:此計畫採用單一窗口、個案管理、個案評估、跨專業老人照顧團隊去整合相關的照顧服務給住在社區中的老弱年長者。此外,也加入一般科醫師,讓個案可以選擇自己喜歡的醫師,但並未設計鼓勵使用社區照顧服務的財務機制。

對照對象:採用隨機分配的實驗方式,實驗組是被指定加入此計畫的個案,對照組則是接受原有一般(非整合式)照顧模式的個案。

評估結果:實驗組個案的社區與機構照顧使用率均有下降,急性住院更是明顯減少,護理之家的使用率也有下降的趨勢;實驗組個案的健康情況也較理想;平均每位個案每年約省下1125 lire[7]

6. 義大利的Rovereto計畫
主要內容:與Vittorio Veneto計畫大致壘同。原先Rovereto計畫是在1990年代初期,為年長者的照顧需要,設置了一個老人醫學醫院、護理之家以及居家服務機構,但未予以整合。於是該計畫進一步想去了解整合與未整合的服務成效是否有差別,因而展開此一實驗計畫。
對照對象:比較計畫實施前與實施後的差別。
評估結果:個案幾個主要的功能指標有改善;住院次數與天數也有顯著下降;估計約省下29%的成本。

7. 加拿大的SIPA第一期計畫
主要內容:此計劃可以說是加拿大版的On Lok/PACE計畫,1999年開始在蒙特婁實施。由社區基礎照顧體系提供全方位的健康與社會照顧服務給老弱個案,該提供體系也有個管師,去整合相關服務。惟第一期計畫尚未實施如On Lok計畫的風險承擔與財務機制。第二期及第三期才會陸續將財務機制設計進去,即承辦機構接受論人的預先給付,必須承擔財務風險,在此預算內去提供所有必要的服務以滿足個案的需要。
對照對象:採隨機分配的實驗方式,以及追蹤實施後的個案情況。
評估結果:在該回顧文章撰寫之際,此計畫的研究結果尚未出來,但初步資料顯示個案的社區服務使用率上升,急診使用率下降,預防措施也較被重視。

這篇回顧文章總結以上的實證發現時,指出未來在設計整合照顧模式時,須考慮三個成功的關鍵要素,包括(1)個案管理機制(個案及需求評估以及跨專業的老人照顧團隊的運作;(2)單一窗口負責個案的轉介與匯集;(3)適當的財務誘因或引導機制,去促進整合及鼓勵社區照顧服務。

比較可惜的是,由於文章中所能找到有關每一個實驗計畫的實證評估論文篇數相當有限,即使同一個計畫有一篇以上的實證研究,可是大多是同樣的研究者,所以我覺得證據可能還不夠充分。除此之外,我覺得這篇文章整理得相當不錯,簡潔扼要且一目了然。

[1]Review articles並非原創性的研究,而是針對某個主題或問題,收集並整理已經發表的研究論文,希望了解該問題目前的研究成果或是否有具體的結論)。
[2] Grabowski, D.C. (2006). The Cost-Effectiveness of Noninstitutional Long-Term Care Services: Review and Synthesis of the Most Recent Evidence. Medical Care Research and Review 63(1):3-28.
[3] 非機構式長期照顧通常是指居家及社區照顧
[4] 機構式照顧通常是指護理之家的照護
[5] Johri, M., Beland, F., and Bergman, H. (2003). International experiments in integrated care for the elderly: a synthesis of the evidence. International Journal of Geriatric Psychiatry 18:222-235
[6] HCFA是CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)以前的名稱,是美國兩個主要公辦健保Medicare與Medicaid的主管機關。
[7] Lire是義大利貨幣lira的複數,1 lira大約是1/2000歐元

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