如何評估社區健康方案的成效?

鑒於健康促進與預防保健的重要性，衛生署國民健康局與中央健保局都有不少社區健康的方案委託給醫院或社會團體去執行，如社區健康營造、健康城市、安全社區、山地鄉IDS等方案。門諾醫院長期以來致力在花蓮原住民社區進行社區保健或醫療服務工作，投注了許多心力、人力與物力在上面，我們要怎麼知道這些努力與方案的成效到底是如何呢？這禮拜「健康方案評估」這門課所上的內容，就是在討論社區健康方案的效果評估方法。

社區健康方案的效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中，實施某種介入方案後，社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康，而比較不是專為研究的目的，因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[1]，而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下，就最理想的狀況來說，社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標：

1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確，對於介入方案所要達到的目標非常清楚；
2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動，其介入的強度可以很具體地測量；
3.介入方案實施的時間點或期間很明確；
4.要找到一群可以對照的對象，對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似，而且沒有受到介入方案的任何影響；
5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全，讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別；
6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料；
7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康，也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果；
8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄；
9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。

事實上在社區中實施與評估健康方案，有太多的變數與問題，因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括：(1)資料收集不易，特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到，或是沒有收集；(2)要找到理想的對照組很不容易，我們不可能找到兩個原本完全相同的社區，即使是相似的社區恐怕也不簡單找；經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區，而在介入方案實施的過程中，位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect))；(3)缺乏理想的健康衡量指標，社區健康的衡量指標經常很不明確，這裡除了牽涉到資料來源正確性之外，還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性，如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響，則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中，這些問題是相當常見的；(4)資料收集方法不一致，在社區方案實施時，資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集，而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣；此外，在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況，導致比較上的困難；(5)時間問題，介入方案的計畫通常有一定的期限，有時候方案實施若沒有達到臨界點，效果是看不出來的，但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長，因此有可能在方案產生真正效果之前去評估，於是看不到方案的效果；(6)介入方案本身經常就不很明確，社區健康方案通常是由很多人一起推動，也可能有許多活動同時進行，因此不是一個很整齊或一致的情況，而是相當鬆散的行動組合，不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣；在此情況下，要去探討介入方案本身的效果，就有先天上的限制。雖然如此，上述的社區健康方案評估的理想條件對研究與評估人員還是很有幫助，可以讓我們在方案設計時就考慮到評估的相關問題，因此可以事先做必要的準備與因應，減少可能問題的產生，使評估的進行事半功倍，達到令人滿意的地步。

[1] 因為實驗控制的研究設計中，研究者會主動介入，去操控被研究對象，比如透過隨機分配的方式，使某些居民接受介入方案(實驗組)，另外的居民無法接受到介入方案(對照組)，就公共衛生推廣或社區保健的角度看，這麼做會有實質上與倫理上，甚至政治上的困難。