上個禮拜「健康方案評估」這門課請到VCU醫學院流行病學與社區健康研究所的Dr. Saba Masho來課堂中跟我們介紹一種較新的嬰兒死亡率的指標，叫做”Perinatal Period of Risk” (PPOR)，因此我們就從不同族群之間明顯的嬰兒死亡率差別討論到一些在美國造成嬰兒死亡率可能的危險因子，包括教育及收入的差異等社經不平等的問題。剛好另外上禮拜我們研究所裡的師生午餐研討會後，Dr. Cathy Bradley邀請我與其他兩位老師與講員Dr. Robert Graboyes一起去用餐，在用餐時我們聊到美國民眾肥胖症的問題，這剛好是Dr. Graboyes很感興趣的問題，因此與Dr. Bradley有一場很精彩的討論。這兩個不同的場合分別從流行病學與健康經濟學的角度共同討論到人口健康與社經不平等的關聯性。
胎嬰兒死亡率
在瞭解與比較各個國家或地區的健康情況時，嬰兒死亡率(Infant mortality rate, IMR)是一個主要的衡量指標，其定義是每一千個活產嬰兒中，滿一歲前的死亡率。由於嬰兒的生命相當脆弱，其存活率受到遺傳、懷孕期間母親的健康與照顧狀況、產後的照顧與環境衛生的影響很大，因此嬰兒死亡率很能夠反映出一個地區整體的民眾健康狀況、生活水準與環境衛生條件。不過嬰兒死亡率在一個指標中同時涵蓋太多的健康風險影響因素，於是即使在嬰兒死亡率很高的情況下，衛生與醫療工作者仍不知道到底根本問題出在哪裡，因此對預防保健與醫療的實際應用價值很有限。
為彌補嬰兒死亡率的不足，1990年代世界衛生組織研發出「周產期[1]風險」(Perinatal Period of Risk, PPOR)指標，PPOR是將胎兒從500公克到產後滿1歲這段期間，分成幾個重要的階段，分別去計算各階段的胎兒、新生兒與嬰兒死亡率。在PPOR的計算中並沒有包括未滿500公克、懷孕未滿24週以及體重不明的死胎與死嬰。
PPOR將胎兒與嬰兒的死亡分為四類，第一類是體重介於500-1499公克之間的死胎或死嬰；第二類是體重在1500公克或以上的死胎；第三類是體重在1500公克或以上但出生後未滿28天的死嬰；第四類是體重在1500公克或以上但出生後未滿一年的死嬰。
PPOR=平均每一千個死嬰與活產嬰兒中，每一類胎兒或新生兒的死亡率
=1000*(某期間內該類的死亡數)/(同期間內所有死嬰與活產嬰兒總數)
第一類的胎兒與嬰兒死亡率主要原因是早產，這是反應出母親健康(maternal health)的問題，包括母親(當然父親也有責任)對健康偏差的觀念與行為，以及妊娠期間的照顧；第二類的胎兒死亡率主要是反應出母親懷孕期照顧(maternal care)的問題，包含產前照顧、醫療轉介，與高風險孕婦的照顧；第三類的新生兒死亡率可以反應出新生兒照護(newborn care)的問題，包括周產期的健康管理、醫療系統與新生兒科醫療；至於第四類的嬰兒死亡率主要反應出嬰兒健康(infant health)的問題，包括嬰兒睡眠姿勢、母乳哺餵與嬰兒意外傷害事件的預防。因此每個地區的衛生人員可以根據每一類胎兒或嬰兒死亡率的情形，去研判該地區哪一個環節的問題比較嚴重，而針對較嚴重的方面著手改善。
Dr. Masho以Richmond地區的PPOR資料為例，指出不同族群之間存在很明顯的差距，特別是黑人的PPOR各個指標明顯比白人高出許多，其中讓她特別憂心的是未成年少女懷孕的問題，此外她也提到在接觸新生兒死亡的相關資料時，發現有非常高的非計畫懷孕，以及很高比例的嬰兒出生證明上父親一欄是空白的。她也用各個次區域的社經情況去對照各區的PPOR指標，發現有很明顯的吻合現象，也就是比較貧窮的社區PPOR也都偏高。
Dr. Masho說他曾經到過不少中學去做性教育，有時候看到的情況讓她很傷心，有不少弱勢族群的青少年觀念偏差、缺乏責任感、自暴自棄的程度令她驚訝。甚至曾經有一位高中女生不以為然地告訴她，之所以要年紀輕輕就生小孩的原因是有小孩之後就可以向政府申請廉價住宅，這樣她就可以搬出家裡，不必與父母同住。可是完全沒有想到是否有能力可以照顧好小孩，以及未來的生活。
其實我覺得用族群所看到的PPOR的差別可能不是真正的原因，也許真正的原因是收入不平等，只是剛好不同的族群之間有很不平等的收入分配，因此我問Dr. Masho是否有比較過不同收入的群體之間PPOR的差別，她說她也是這麼猜測，可是PPOR所收集的資料中沒有收入，因此無法直接從收入去做比較。不過她個人接觸的經驗告訴她收入與教育是兩個很重要的因素，以及因此衍生出來的喪失盼望、自我肯定與缺乏愛的環境與支持系統，是表面上所看到的健康不均等的根本原因。
肥胖症經濟學
有些專家用肥胖流行病(obesity pandemic)來形容美國肥胖症普遍與嚴重的情況。根據美國疾病管制局(CDC)的公布資料，美國成人肥胖人口(BMI≥30)已經高達三分之一；此外，若以體重超過標準(overweight，25≤BMI<30)與肥胖加起來的情況來看，平均每三個人，有兩個人已經過重或肥胖。
Dr. Graboyes說從從幾個方面來看，肥胖與經濟因素有很密切的關係。在第二次世界大戰以前，美國肥胖的人很少，那時肥胖的人大多是經濟能力或家境較好的人；現在從國際的比較來看，各個國家肥胖人口的比例似乎也與經濟指標成正比，這表示經濟能力帶給民眾較大的食物購買力，因此攝取較多的熱量，導致體重的增加；此外，經濟較好的國家也多有效率較高的食品生產技術，因此可以降低食物的價格，這些國家的民眾普遍有較高的收入，與較便宜的食物，很容易就消耗過多的食物，導致過重或肥胖。但是經常在一個國家內的分析會發現，民眾的體重與其收入卻大致有相反的走勢，也就是體重較重的民眾通常收入較低，或者收入較低的人體重較重[2]，這個現象又要怎麼解釋呢？
Dr. Bradley認為在美國，很多廉價的食物(像速食、甜甜圈、洋芋片等)都是高熱量食物，相反地，強調自然、低熱量的健康食物大多較貴，因此收入較低的民眾攝取高熱量食物的機會通常會比收入較高的人來得高出許多，增加肥胖的可能性。此外，她用經濟學中的時間偏好(time preference)來解釋這個現象。時間偏好是指看重現在消費所帶來的效用高於未來消費的效用的程度，因此時間偏好較高的人對金錢的折舊率也較高，所以會較注重當前的消費；相反地，時間偏好較低的人會較願意將金錢留到未來再做消費，也就是比較重視長期效用，較願意投資未來。收入較高的人通常時間偏好較低，當然也有可能是因為時間偏好較低，因此較願意投資與儲蓄，因此收入較高。時間偏好較低的人也會比較注重健康，並且在消費上比較節制或慎用其收入，因此攝取過多熱量的可能性也相對較低。
用非經濟學的術語來說，收入較高的人對未來比較所有期待，也比較注重並有能力照顧自己的健康(花時間運動或花錢去健身房)，因此降低肥胖的機會。相反地，收入較低的人對未來比較沒有太多的期待，傾向將目前擁有的金錢用於當前的消費，也比較不關心自己的健康，所以較容易導致肥胖。
其實我覺得胎嬰兒使亡率與肥胖症背後都有類似的根源，就是對未來所持的盼望，成長過程中或教育所得到的基本價值觀念，進而影響其與生活或健康有關的決定與行為。然而在一個社會不平等、收入差距很大的社會中，會更強化這些問題的程度，因此我們會看到即使在一個經濟發展的國家，若存在有嚴重的社經不均等的問題(如美國)，通常其整體的健康指標並不會特別理想。反而是在一個社經較平等的開發中國家(如古巴)，整體國民的健康指標卻讓人印象深刻。
[1] 周產期醫學會定義周產期為懷孕準備之前以及懷孕期間,直到生產完後和新生兒狀況的醫學。一般來說，周產期是指從產前5個月到產後1個月之間這段期間。世界衛生組織對周產期的界定是從懷孕滿22週(第154天，胎兒體重大約是500克)開始，到產後滿7天為止。
[2]不過有一份研究比較不同族群與性別的體重與收入的關係，發現很有趣的現象。對女性的民眾，體重與收入呈相反關係在白人特別明顯，黑人反而比較沒那麼顯著。但是對於男性來說，白人的體重並不影響其收入，甚至黑人的體重與收入呈正相關。不過對講西班牙語(中南美洲)的男性來說，體重與收入又是呈現相反的關係。
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