2008年10月11日 星期六

美國醫學中心的醫師使用效率

上禮拜讀到一篇研究[1],讓我很驚訝美國醫學中心醫師的人力投入效率竟然有如此大的差別。這篇文章其實主要是要去回答一個問題:因應未來人口老化的趨勢,美國的醫師數量夠不夠?會不會發生短缺?這是一個事關醫療與醫學教育很重要的政策問題。目前美國醫學院聯盟認為不久的將來美國的醫師會發生短缺,所以主張擴大醫學院招生名額、以及所需要的師資與設備。

一般來說,學者會從不同年齡層人口數的變化情況去預估所需要的醫師量,並預估未來醫師的人數(主要考慮醫學生畢業成為新醫師與資深醫師退休兩個因素),再將這兩個預估的數目互做比較,推估醫師是否會有所短缺。但這篇研究並沒有從這個角度去探討,而是去比較不同醫學院中在投入末期病人最後六個月診療的醫師人力去做比較。

為了取得可以比較的基準,這篇研究針對同樣是以照顧重症為主、有醫學院的學術醫學中心[2](Academic Medical Centers, AMCs),並且只針對末期病人最後六個月診療為研究範圍,因為末期病人的醫療資源耗用大致來說比較相近,用此減少不同病症、對象、病程所造成在醫療資源使用本身的差異。此外,這些病人都是屬於Medicare給付的年長病人。由於Medicare主要有兩種方案,一種是論量給付,另一種是HMO的方案(論人給付),這篇研究比較的是屬於論量給付的病人,因為這比較能夠反映出真正的醫療資源使用狀況。除此之外,研究人員也針對可能影響病人醫療資源投入的重要合併症進行校正,以便能在更客觀的基礎上做比較。

作者從Medicare Part B (醫師服務)費用申報檔中,找出屬於入住79家AMCs接受最後六個月末期診療病人的費用申報資料,從其醫療處置碼(Current Procedural Terminology codes, CPT)得知所接受的所有醫療措施,並透過一種衡量醫師各項服務所需投入的時間與人力的標準換算基準(Work Relative Value Units, WRVUs),去計算每一位末期病人在這段診療期間的醫師人力投入,然後再將每一家AMC中每一位末期病人的診療醫師人力加總,並以全值人員等值(FTE)為單位,算出在每一家AMC中,每照顧1000位末期病人所投入的全職醫師人數(FTE)。比較期間是1999-2001年。

這篇研究發現AMCs中照顧末期病人的醫師人力投入有極大的差別,從最多的每千位病人28.3位全職醫師(紐約大學醫學中心),到最少的每千位病人6位全職醫師(喬治亞州醫學中心)。前後相差將近五倍!

在做進一步的分析之後,作者發現在不同AMCs中,不同程度醫師人力投入的原因,應該不是醫療水準的差別,因為像著名的Mayo Clinic是每千位末期病人8.9位全職醫師,加州大學舊金山分校醫學中心也只是每千位末期病人9.4位全職醫師。作者發現一個很有趣的現象,似乎AMCs不同程度醫師人力投入與AMCs所在地區的醫師密度呈現高度吻合的正相關。也就是,位在醫師密度(該地區平均每千位Medicare受益年長者的醫師人數)高的地區的AMCs中,平均每照顧一位末期年長病人的醫師投入也就比較多。

作者指出,如果在2000年,以紐約曼哈頓醫師投入的標準,全美國就已經會短缺27,274位醫師,若用Mayo Clinic所在的密里蘇達州Rochester的醫師投入標準,全美國則會多出約3萬個醫師人力。如果要因應2020年所預測的老年人口成長的醫療需求增加,在現有的醫學院不增加名額的情況下,採用曼哈頓的標準,醫師大約會不足四萬四千人,但如果採用Rochester的標準,則會多出將近5萬個醫師。因此,預估醫師會不會短缺,必須看採用哪一個標準去看。但作者想要呈現的重點,是不同區域或不同醫療機構中醫師人力投入情況差異非常大,如果在Mayo Clinic,醫師可以用相當有效率的方式去診療病人,而且得到很好的結果或品質,那表示在許多其他地區或醫療機構中,有很可觀的醫師人力閒置或浪費的情況。

如果這篇研究的發現是正確的,那表示美國醫學院不但不需要,也不應該擴大招生,因為如果擴大招生,未來醫師人數增多,醫師人力與醫療資源浪費的情形會更加嚴重,這對整體國家資源的使用效率會產生負面的影響。

不過,這篇文章也交代由於此份研究並沒有考慮AMCs裡面不同專業人力互相替代使用的差別(比如有些醫院使用較多的醫師助理或住院醫師,而使用較少的主治醫師),因此存在某種程度的誤差或限制。整體來說,我覺得這篇文章很有啟發性,也有一定的可信度,畢竟將近五倍的差距實在是非常明顯的。這也許應證健康經濟學中一個假說,認為醫師心中通常有一個收入目標(targeted income),而且每位醫師都有相當高的執業自主性,因此可以靈活透過醫療服務量的調節,達成這個心中設定的收入目標。於是我們可以看到醫師密度較高的地區,通常醫師人力投入密度也跟著上升,醫療資源的使用率也比較高。從國際上來看,這個現象大致上也是存在的。因此,如何使醫師人數或比例達到最恰當的配置,既不會不足,又不會太過,應該是每個國家醫療政策上的一大課題。

[1] Goodman, DC, Stukel, TA, Chang, C, and Wennberg, JE. “End-of-Life Care at Academic Medical Centers: Implications for Future Workforce Requirement,” Health Affairs March/April 2006; 25(2): 521-642.
[2] 這些AMCs都是所在區域最主要的後送醫院

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