健康經濟學看美國的護理之家產業

護理之家產業在美國健康照護體系中佔相當重要的比重，而且有不少獨特的面貌，讓學者很感興趣，因此也有許多相關的研究在探討護理之家的行為與成果。

根據1999年美國護理之家調查，美國護理之家總數大約是18,000家，總床數合計將近兩百萬張床(1,879,600)，已經超過全美國急性醫院病床數，平均每一間護理之家約有105張床，不過規模相差也不小，少於50床與大於200床的護理之家大約各佔總家數的10%，介於50與99床之間，以及介於100與199床之間的護理之家則各佔總家數的40%。

美國護理之家產業生態很特別的一點，是營利性的機構佔大多數，約有三分之二的護理之家是營利性質的(for-profit)，另外非營利(not-for-profit)的護理之家大約佔四分之一，剩下的是屬於政府經營的護理之家。這與美國大多數的醫院(60%)是屬於非營利機構，22%是公營醫院，只有18%是營利醫院的情況幾乎相反。因此健康經濟學家對這個現象，以及不同所有權的護理之家對服務品質、收費價格與政策的反應的差異提出一些理論加以解釋，相當有趣，稍後會做簡要的討論。

美國護理之家主要的收入來源，最大宗的付費者是Medicaid(佔護理之家總收入的六成)，其次是住民自付或民營的保險公司的給付(佔25%)，最後是Medicare(佔15%)。很多人以為護理之家住民絕大多數是年長者，而絕大多數美國年長者都是Medicare的受益人，因此入住護理之家的費用大多由Medicare給付。事實不然，Medicare給付的項目主要是急性醫療以及出院後短期(100天以內)的急性後療護(post-acute care)。也就是說，如果一位Medicare的受益人出院後病情需要入住護理之家，Medicare最多只給付100天的費用。超過100天之後這位受益人就必須自付護理之家的療護費用。由於入住護理之家的費用相當高(每個月大約是3,000~6,000美元)，除非該住民自己已經投保民營的長期照護保險，或者自己或家屬有很充沛的收入或積蓄，否則護理之家的費用很可能使自己的財產用完(spend-down)。在這種情形下，年長住民便成為低收入者，開始符合成為Medicaid受益人的條件，而Medicaid的給付項目包括護理之家的費用，因此許多護理之家年長住民的費用後來都是由Medicaid給付，這是為什麼Medicaid成為護理之家主要付費者的原因。

由於若要成為Medicaid與Medicare的特約機構，護理之家必須接受相關的評鑑與認證，因此美國的護理之家絕大多數(80%)同時有Medicaid與Medicare的認證，另外大約有10%的護理之家只接受Medicaid的認證，還有一些只接受Medicare的認證，以及少數沒有認證的機構。依照美國聯邦政府的定義，有接受Medicare認證的護理之家稱為skilled nursing facilities(SNF)，這些機構的護理與照護人力編制比例比較高，照護對象的依賴程度也比較高；只接受Medicaid認證的護理之家則被稱為nursing facilities，不過一般都將skilled nursing facilities與nursing homes混著使用。

美國護理之家住民總數大約是160萬人，平均年齡超過80歲，有將近一半的住民年齡超過85歲，大約四分之三的住民的ADL在3或以上；將近一半的住民有多重病症，四成住民有三種或更多的病症。七成的住民是女性，但絕大多數(90%)是白人住民。

有學者研究有哪些影響年長者入住護理之家的主要因素，除了上述的年齡，依賴程度、病症、族群、性別的因素之外，缺乏配偶的照顧(沒有配偶或配偶無力照顧)也是一個非常重要的因素。

與一般商品的市場很不一樣地，健康照護產業的市場偏離完全競爭市場的條件相當遠。以醫院產業來說，許多醫療消費者都有健康保險，因此對醫療服務的價格不敏感；一般消費者對醫療服務品質缺乏足夠的知識去判斷其好壞，這是醫病資訊不對等的問題；許多醫療服務本身具有正面的消費外部性或者屬於公共財，若只靠市場的話會有服務提供不足的問題，因此需要公家醫院或非營利醫院去補足；政府對醫院的設立設有審核或管制機制，因此有明顯的進入障礙，對現存的醫院來說這形成一種經營的保障，降低競爭的程度；還有，醫院服務大致上有其地區性，消費者所能選擇的就醫對象相當有限；最後，由於消費者有不同的偏好，以及受到醫病之間特殊的信賴關係與忠誠度的影響，使得每一家醫院所提供的服務對不同消費者而言都有其差異性存在。這些因素使得醫院市場無法成為完全競爭市場。

健康經濟學家普遍認為以上的現象在護理之家產業中要比在醫院產業中更為明顯。美國許多州對護理之家的設立也有管制與核准的機制；此外，護理之家可能比醫院更有地域性，四分之三的住民所入住的護理之家就在住民原本居住地的同一個郡裡面。

護理之家產業中，資訊不對等的問題比在醫院更為嚴重，住民大多是年長者而且身體機能或認知能力多半已經比較退化，加上很多情況家人不在身邊，無從協助判斷護理之家的品質。就算入住後覺得不滿意，因為身體狀況考量以及欠缺相關的資訊，住民也不想或不知道要如何更換，因此大多數住民一入住之後，就不會再更換護理之家。這些因素加上原本就很高的佔床率，大大降低護理之家用品質與口碑取勝的動機。

美國一般社會大眾對護理之家的照護品質頗感擔憂，主要原因是護理之家的員工薪資偏低，照護人員流動率高居不下(有不少機構甚至超過五成的流動率)，護理人力短缺的情形比醫院更加嚴重。再加上前述的資訊不對等與市場失靈的問題，教人不敢對護理之家的品質有太大的信心。

健康經濟學家一般認為在資訊不對等的情況下，非營利性的護理之家照護品質會比營利性護理之家來得好，主要理由是因為營利護理之家比較會利用資訊不對等的優勢，也就是住民或家屬缺乏判斷照護品質的能力，藉此降低必要的照護成本與品質，使獲利達到最大。有些經濟學家稱此情形為「契約失靈」(contract failure)，也就是說原本依照護理之家與住民之間的照護契約，護理之家應該要提供A級的照護品質，結果營利性護理之家趁住民無從判斷照護品質的弱點，背地裡只提供給住民B級的照護品質，這是一種投機(opportunistic)的行為。

相較之下，非營利醫院因為受到法令的限制，不能分配經營的利潤(經濟學稱此為「不可分配限制」non-distribution constraints)，只要守住經營財務平衡的大原則之下，沒有特別需要去緊縮照護成本的誘因，因此會投入比較多的資源在對住民的實際照護上面，產生較好的照護品質。此外，非營利護理之家通常財務以外的服務宗旨與目標，如慈善、信仰、服務理想、名聲等，用經濟學術語來說，非營利與營利護理之家有不同的經營效用。這些因素甚至有可能使得非營利護理之家做出超越財務損益兩平的品質程度，只要這些非營利機構能夠取得社會資源(如慈善捐款或政府補助)長期的挹注。

經濟學家認為這種契約失靈就是非營利機構如非營利護理之家在市場中出現以及有其必要性的主要原因。消費者或住民之所以選擇入住非營利護理之家，是基於相信非營利護理之家比較不會在照護品質上投機，所以當選擇非營利護理之家之後，可以降低交易成本，省掉不少為了搜尋高品質護理之家以及監督其照護品質的時間、精力與成本。

最近讀到一篇研究論文[1]就是在探討當有資訊不對等的情況時，營利與非營利性護理之家的照護品質是否有明顯差別？研究者拿護理之家的住民死亡率、壓瘡、脫水、泌尿道感染做為品質指標，並控制住民本身的健康情況、依賴程度、年齡、意識能力、以及相關危險因子，去比較營利與非營利性護理之家的照護品質。

在這篇文章中，研究者用兩種狀況來衡量資訊不對等的程度。第一種是當住民有一個月以上沒有配偶與子女來探望，第二種情況是住民本身的意識不清楚。後面的狀況是住民本身無法判斷照護品質的好壞，前面的狀況是當住民沒有親人協助判斷照護品質。結果這篇研究發現，當這兩種情況沒有被考慮的情況下，營利與非營利性護理之家的照護品質並沒有顯著的差別，可是當這兩種情況其中一種存在時，好幾個照護品質指標便呈現顯著的不同，而且是非營利性護理之家的照護品質要比營利護理之家的照護品質來得理想。因此，上面所討論的健康經濟學觀點獲得實證研究的支持，營利性護理之家確實可能利用資訊不對等的情況，降低其照護品質，以達到追求利潤的效果，而這個現象在非營利性護理之家中比較不會發生。

一般來說，健康經濟學家認為營利護理之家比較會採取低價定位，非營利護理之家則是傾向高品質定位。因此在同一個市場中，營利與非營利性護理之家之間事實上並沒有太明顯的競爭關係，因為各自鎖定不同的顧客群。不過有些經濟學家認為他們之間還是會互相影響，比如認為若兩者之間的競爭程度上升，導致非營利性護理之家的市佔率下降時，在消費者無法判斷實際照護品質的情況下，非營利性護理之家可能會降低照護品質，以便能夠在價格上與營利護理之家互做競爭。不過，密西根大學醫務管理與政策研究所的Dr. Richard Hirth指出，同市場中非營利性護理之家較高的照護品質對營利性護理之家是重要的壓力，所以當某個市場中非營利性護理之家的市佔率下降時，營利性護理之家便更沒有提升品質外部比較與壓力，因此結果是營利性護理之家照護品質的惡化。

另外一篇文章[2]探討一個很耐人尋味的問題，那就是有好幾篇實證研究發現當Medicaid提高護理之家的給付標準後，護理之家的照護品質不增反減。Medicaid是美國護理之家最主要的給付來源，可是Medicaid的給付明顯偏低，大約只有Medicare給付的七成，一般住民自付費或民營長照保險給付的一半。因此為了提升護理之家的照護品質，許多州都提高Medicaid對護理之家的給付標準，可是結果卻讓人跌破眼鏡。到底是甚麼原因導致這個結果？幾位經濟學家提出以下的理論來解釋這個現象：

首先，雖然Medicaid的給付較低，但是依照法令以及護理之家與Medicaid的合約規定，護理之家對所有的住民的照護都必須一視同仁，不能因為付費者或給付不同而對住民有不同的待遇。同時，護理之家的照護品質是整體性的，比如環境、設施與人員素質；一般消費者在考慮入住某一家機構時也會就整體口碑與品質去衡量。這些因素都使得護理之家某種程度上必須提供一致的照護品質。

再來，由於護理之家費用逐年高漲，為了控制費用的上漲，許多州政府開始對護理之家的設立進行管制與審核，經濟學家稱此為「限床限制」(binding bed constraint)，只是需要護理之家照護的年長者人數還是持續增加。結果，護理之家產生供不應求的情況。基於自費住民的收費較高，Medicaid的給付偏低，護理之家便盡量讓自費住民優先入住，等有空床，再讓Medicaid住民入住。這麼一來，自費住民的需求可以獲得滿足，可是，Medicaid受益人需要入住護理之家的人數便超過護理之家所能提供給這些人的床數，發生過度需求(excess demand)的問題。

接著，在「限床限制」的狀況中，由於不論護理之家所提供的照護品質好壞，總是有Medicaid的受益人排隊要入住，因此護理之家不會覺得Medicaid的給付有讓他們想要提高照護品質的作用。不過，由於自費與Medicaid給付的差距，護理之家仍然需要維持一定的整體照護品質來吸引自費住民。當Medicaid給付調高，這兩種付費的差距縮短時，護理之家想要用品質多吸引自費住民的動機反而隨著差距縮小而降低，於是導致整體照護品質的下降。

這篇研究使用較近的資料來源，並採用機構所聘用的護理人力與住民發生壓瘡的情況做為照護品質的指標，並控制機構的床數、所有權，並校正住民的危險因子，發現Medicaid給付增加對照護品質有正面的貢獻，雖然效果不是很大。不過在護理之家床數管控比較嚴格的州，這個效果比較小。這個結論與以前相關的研究結果不太一致，作者認為並不是上述的經濟推論不對，而是護理之家的經營環境與以前已經有所不同。

最近美國護理之家的經營環境與以前的不同主要是經過1980與1990年代，美國政府提倡居家照護，使得護理之家的使用率有下降的情況，使得護理之家的佔床率有所緩和，因此Medicaid住民的過度需求程度已經不像以前那樣。護理之家在出現空床之下，也得設法提高照護品質來吸引Medicaid住民。

這些研究與討論可以讓我們對護理之家的屬性、政策、保險給付、照護品質、資訊不對等之間的互動關係有更多的瞭解。

[1] Chou, S. (2002). Asymmetric information, ownership and quality of care: an empirical analysis of nursing homes. Journal of Health Economics, 21:293-311.
[2] Grabowski, D. (2001). Medicaid reimbursement and the quality of nursing home care. Journal of Health Economics, 20:549-569.