2009年2月21日 星期六

美國營利與宗教屬性的安寧照護(hospice)機構的差異

長久以來,健康經濟學家對不同所有權屬性的健康照護機構的經營目的與行為是否有所差異深感興趣,較常被拿來研究的是醫院與護理之家,這禮拜讀到一篇論文[1]則是用營利與宗教屬性的安寧照護機構(hospice)來探討相關的問題。

在台灣,安寧照護都是附屬在醫院或由醫院提供的服務(包括住院或居家安寧照護),並沒有單獨提供安寧照護的機構。在美國有專門提供安寧照護的機構,有些是醫院附屬的(約佔32%),有些是居家照護機構附屬的(22%),有些是護理之家附屬的(5%),其餘是獨立經營的機構(41%)。其中,大約72%的安寧照護機構是非營利屬性,24%是營利屬性,4%是公營的機構。我記得在台灣曾聽趙可式博士強調安寧照護是急性醫療,不是長期照護,不過在美國,hospice是被歸入長期照護的一環。

美國hospice的主要付費者是Medicare,其Part A的受益人若符合以下三個條件,所受到的hospice都可以得到Medicare的給付:(1)經過病人的醫師與安寧照護機構的主任醫師認定在一般的病程發展下,該病人所罹患的是預期存餘生命不超過6個月的末期病症(不一定是癌症);(2)病人必須同意採用hospice,而不再接受一般的醫療處置;(3)hospice服務必須是由經過Medicare認證簽約的安寧照護機構所提供的。

在2007年有經過Medicare認證簽約的安寧照護機構共有3,257間,這些機構提供hospice給Medicare的受益人時,Medicare是採用論日給付的方式,但是有依照服務的程度分成四個層級的日給付額:(1)例行性的居家安寧照護;(2)特殊情況的居家安寧照護,這是指若病人若有特殊症狀時,安寧照護機構須要派遣護理人員至病人家中穩定病人的症狀,避免病人住院;(3)一般住院安寧照護,由安寧照護機構將病人送到所委託的醫院、護理之家或可以短期照顧病人的住院安寧照顧設施、(4)住院喘息安寧照護,這是病人短期(不超過5天)住院接受照顧,讓家人或平常的照顧者能夠有幾天的休息。

Medicare的hospice給付總費用當中,95%是用在第一類的給付,不到1%用在第二類的給付,用在住院安寧照護的費用也只有4%左右。由此可見,美國的安寧照護是以居家安寧照護為主。

此外,Medicare規定當病人接受安寧照顧滿90天時,機構必須提出延長服務申請,如果再滿第二個90天,則Medicare會比較嚴格審查該病人是否可以繼續接受hospice,而且之後每60天必須再申請/審查一次。

這篇論文的研究背景,即是利用Medicare的論日給付對安寧照護機構造成的財務誘因,去探討不同所有權屬性的安寧照護機構在追求利潤方面有沒有不同的行為取向。由於Medicare的論日給付並沒有因為病人的接受照顧期間長短而有所不同,也就是只要安寧照護機構照顧安寧病人一天,就能得到同樣的日給付。不過安寧照護機構照顧病人的實際成本,卻是呈現U字型的關係,也就是新病人剛開始接受安寧照顧的前四天與病人過世的前四天的每日照顧實質成本要比之間的照顧期間的每日照顧成本來得高,因此若病人能接受照顧的天數越多,對安寧照護機構來說可以得到的利潤越高。

這篇論文的核心問題,在於營利與宗教屬性(非營利)的安寧照護機構是否會在利潤的追求上面有不同的表現或行為,如果有,那表示營利與宗教屬性的安寧照護機構在經營目的方面的確有不同。問題是,我們要從什麼地方看出他們的利潤追求行為呢?通常這很不容易被觀察出來。作者最具創意的地方,就是利用營利與宗教屬性的安寧照護機構病人的平均照顧日數的長短(這是可以具體客觀去衡量的),來反應他們追求利潤的行為,因為如果要增加利潤,就必須要提高病人的照顧日數,因此我們可以去比較他們追求利潤的程度。

在這裡,作者有幾個重要的假設。首先,作者假設安寧照護機構無法影響或改變病人的存活天數,因為Medicare不給付安寧照護機構進行積極治療的費用,因此安寧照護機構應該不會提供症狀緩解之外的療護服務給病人。此外,作者假定安寧照護機構有辦法根據病人的某些條件去篩選預期存活日數較多的病人,或能夠去讓末期病人盡早接受由自己所提供的安寧照護;而且假設在這兩個因素之外其它會影響病人存活天數的因素都不是這些機構所能掌握的。由於依照法律以及Medicare的規定,安寧照護機構不得刻意挑選對自己有利的病人,因此作者也假定這些機構有特別的手段可以避開法律的監督。還有,作者基於有將近70%的安寧病人是由Medicare所給付,因此假定基本上每一個安寧照護機構的收入來源結構都是相似的,或是說這些機構主要的收入都是來自Medicare,因此都有共同的財務誘因程度。最後,作者也假定Medicare給付額足以涵蓋安寧照護機構的照護成本,至少在照顧期間的中間段應該是有足夠的利潤,因此可以激發照顧機構去追求利潤。

這篇文章用三種不同的經濟學觀點去解釋或預測營利與非營利機構的異同。第一種觀點認為非營利機構是「披著非營利外衣的營利機構」(nonprofits are “for-profits in disguise”),也就是營利與非營利機構雖然外表不同,其實本質都是一樣是利潤導向。雖然法令對非營利機構有許多約束,比如盈餘不得分配給特定的人,或要求非營利機構要提供較多對社區整體有利的服務,但是由於執法不徹底或有漏洞,還是讓非營利機構有機可趁,也以追求利潤為主要目標,然後再將利潤轉換成其他形式(如較高的薪資或車馬費),分配給董事或特定的主管或員工。

第二種觀點是認為非營利機構同時在追求兩個目的,一個是使命(Mission good),另一個是收入(Revenue good),因為非營利機構有其社會導向的使命,可是一方面又面臨損益兩平的底線,因此非營利機構對於可獲利的服務,必須像營利機構一樣去追求與經營,以便將左手所賺得的利潤,去幫助右手實踐使命,提供不具利潤的服務給需要的人。

第三種觀點是認為非營利機構是不具效率的利潤追求者(inefficient profit maximizers),這是因為非營利機構受限於營於不得分配的限制,因此對於利潤的敏感度比較低,雖然還是以追求利潤為出發點,可是經營上卻比較不像營利機構那麼精打細算,所以導致經營效率較低。

這三種觀點中,第一種觀點預測非營利與營利性的安寧照護機構都同樣是以追求最大利潤為考量,因此對於Medicare的給付方式的財務誘因與反應應該都是一樣的,也就是這兩種安寧照護機構的病人平均照顧天數不會有明顯的差別。根據第三種觀點,非營利與營利性的安寧照護機構對Medicare的給付方式的財務誘因與基本反應也會是一樣,可是表現上會有所不同,相對於營利機構,非營利安寧照護機構由於管理效率的不足,在挑選病人上面會比較鬆散,因此其病人平均照顧天數會明顯少於營利安寧照護機構的病人平均照護日數。第二種觀點所預測的也是如此,即這非營利與營利性安寧照護機構的病人平均照顧天數會有明顯的差別,且後者多於前者的,不過這是因為非營利機構還有使命的考量,因此也願意照顧預期照顧(存活)天數較短的病人,只要整體經營損益兩平即可。

由於不同的經濟學觀點所得到的預測不同,這篇文章並沒有提出明確的研究假設,但分析結果發現,營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出14天,其中造成此差別的主要原因是營利安寧照護機構的病人當中,非罹患癌症的末期病人的比例要明顯高於非營利安寧照護機構中的比例,而非罹患癌症的末期病人的存活天數要明顯多於罹患癌症的末期病人的存活天數。這個因素造成營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出約17天。此外,這篇文章並沒有發現這兩種安寧照護機構的病人在開始接受照顧的時機上面有明顯差別之處,作者是去衡量病人從醫院出院至開始接受安寧照顧之間的時間,這兩類的安寧照護機構的病人在這段時間的長短相差不多。

這份研究的主要發現是,營利的安寧照護機構確實比非營利的安寧照護機構在對財務誘因的反應以及追求利潤上面有更積極的行為表現,從非營利安寧照護機構對挑選預期照顧天數較多的病人(透過照顧較高比例的非罹患癌症的末期病人)上面可以看得出來。

這篇文章所用的研究設計與計量分析方法都相當嚴謹,考慮得很周到,因此所得到的證據或結論很有說服力,也讓人找不到有嚴重的限制或缺點。唯一可以挑毛病的就是去質疑作者的假設是否合理而已,特別是會不會有其它會影響病人存活天數的因素跟安寧照顧機構是有關的。比如,絕大多數的hospice都是透過居家服務方式提供的,病人大多是住在家裡,因此家裡的支持環境(家人的關係、物質或照顧條件等等)可能是影響病人存活天數的重要因素之一。如果安寧照顧機構所在的地區與病人居家環境好壞有關連性的話,那這個因素就會成為一個干擾因素。

更具體地說,如果大部分的營利性安寧照顧機構都在社經條件比較好的社區當中,那這個安寧照顧機構自然會照顧到比較多居家環境比較好的末期病人,由於這些病人的居家支持系統較好,因而存活天數較長,並不是因為這些營利安寧照顧機構選擇病人的結果。當然,如果真是這樣的話,我們也可以說營利安寧照顧機構選擇在這些社經條件比較好的社區中經營,本身也是一種經營策略的考量,是透過服務地點來間接篩選病人,以使自己的利潤達到最高。

[1] Lindrooth, R. C., & Weisbrod, B. A. (2007). Do religious nonprofit and for-profit organizations respond differently to financial incentives? The hospice industry. Journal of Health Economics, 26(2), 342-357.

沒有留言: