這禮拜看到一則新聞，全民健保局公布1997~2007十年之間進行器官移植手術件數超過某個數量的醫院，其接受移植病人三年或五年以上存活率的統計資料。這份資料可以在健保局網站「醫療品質資訊公開」下載[1]。
健保局公布這些資料的用意是可以理解的，希望讓民眾有較多的資訊，瞭解哪些醫院在器官移植的成果(以病人的存活率為指標)比較理想，也許可以讓民眾或病人在選擇診療的醫院時有所依據或參考。健保局網站上有一段話很清楚道出公布這些醫療品質資訊的目的：「醫療品質，應該是您選擇就醫最重要的參考指標；可惜，國內的醫療品質資訊一向未透明化，民眾選擇就醫，不是憑醫院規模、名氣、設備，就是選名醫，或靠熟識者口耳相傳。」
我很好奇地打開這份文件，所得到的第一個印象是在各類器官移植上面，病人存活率最高的醫院似乎都是該類移植件數最多的醫院。例如腎臟移植病人五年存活率最高的是台大醫院，總件數是560件(案例數次多的是林口長庚的296件)；肝臟移植病人三年存活率最高的是高雄長庚醫院，總件數是372件(案例數次多的是台大醫院的217件)；唯一例外的是，心臟移植病人三年存活率最高的振興醫院總件數179件並不是最多的(案例數最多的是台大醫院的251件，惟其病人存活率低於振興醫院，排名第四)，雖然如此，振興醫院的心臟移植案例數也是屬一屬二的。
這讓我想到Michael Porter的論點，在” Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results”這本書中，Porter主張醫療院所要走專精路線，發展自己的焦點策略，專攻特定幾項醫療處置或服務，透過大量的案例與經驗的累積，把這幾項醫療服務做到醫界的頂尖水準。他相信透過這種方式，醫療的成效會最好，費用可以被控制在合理的範圍，最終的結果就是社會得到價值(以平均每塊錢所得到的醫療成效去衡量)最高的醫療。
其實這樣的想法並非Porter的原創，學術界已經有不少研究在探討醫師或醫院執行某種醫療處置(例如盲腸炎手術)的件數多寡與結果是否有相關，比如：執行較多眼睛白內障手術的醫師或醫院，其病人的預後是否會比較理想？
這些研究大多是以外科腫瘤手術為探討對象，結果傾向支持手術執行件數與病人存活率有某種程度的正相關。不過在進行這些分析時，不能直接比較不同醫師或醫院的手術件數與其病人的結果，還必須考慮其他相關因素，比如病人的病情(如腫瘤的階段、其他合併症如有沒有糖尿病等)、年齡、性別等，因為這些因素會影響或干擾病人的結果。所以這類的研究最好是用每一位病人的資料做為分析單位，將這些病人的資料彙整做迴歸分析，控制各種可能影響結果的變數，才能排除這些干擾因素的影響，使我們較清楚看到手術執行件數與病人結果之間的單獨關係。
我稍微在網路上找了一下，發現用器官移植來探討件數與存活率的研究並不多，有幾篇研究器官移植病人存活率影響因子的論文提到由近親捐贈的腎臟的移植案例存活率明顯較高；有研究[2]心臟移植存活率的論文發現採取免疫抑制誘發(immune suppression induction)與機器輔助方法的移植案例有較佳的存活率。
在比較或分析不同器官移植中心的病人存活率的研究方面，我只看到一篇比較件數多與件數少的肝臟移植中心病人死亡率的分析論文[3]，此份研究發現在其研究對象中，件數多的肝臟移植中心的平均病人一年內死亡率是20%，而件數少的肝臟移植中心是25.9%，後者病人一年死亡率是前者的1.3倍。不過這篇文章也指出，移植案例數對病人死亡率的影響不只有直接，還有間接的影響，他們發現，與件數多的移植中心有隸屬關係也有助於降低病人的死亡率，比如有這樣的隸屬關係的低件數移植中心的病人一年內死亡率也只有20.1%，與件數高的移植中心不相上下，倒是沒有這樣的隸屬關係的低件數移植中心病人一年內死亡率高達28.3%。
不過這篇論文為了排除其他干擾因素對病人死亡率的影響，也有去比較這兩類(高病人死亡率與低病人死亡率)的肝臟移植中心，其移植案例的器官捐贈者與接受者方面是否有不同，發現除了捐贈者與接受者(病人)的年齡與族群有些差異(顯著但差異幅度不大)之外，其餘並沒有明顯的差異。因此整體來說，這篇文章的結論是肝臟移植中心的案例數多寡對病人的存活率扮演某種影響角色，件數多的移植中心病人一年內的死亡率較低，不過件數少的移植中心如果與這些件數多的中心有隸屬關係的話，應該也可以藉由經驗的傳遞，達到與這些高件數中心相近的移植成效。
由於國內執行器官移植的醫院並不多，達到一定案例數量以上的醫院就又更少，在這樣的情況下，要針對醫院去做比較分析便有樣本數不夠多的問題。較佳的情況應該是取個別病人的資料(如這十年當中肝臟移植案例便有1119件、腎臟移植有2054件，心臟移植也有623件，樣本數比較充足)，包括每個病人的年齡、主要合併症、器官來源(近親或無血緣關係)、移植方法、移植執行醫院、醫院已經執行該項器官移植有多少年的經驗或累積案件數等，去做迴歸分析。
雖然健保局只公布各執行醫院的病人存活率、病人年齡的中位數與執行的案例總件數，我還是試著拿這些簡單的資料做分析看看。由於心臟與肺臟移植的醫院家數實在寥寥可數，因此我只針對腎臟移植(20家醫院有病人五年存活率資料)與肝臟移植(10家醫院有病人三年存活率資料)去做分析。應變數是各醫院某類器官移植的病人存活率，自變數除了有各院該項器官移植病人年齡的中位數、案例件數之外，我還加入區域變數(分北、中、南、東四區，以北區為比較組)以及公立醫院與否(以私立醫院為基組)的變數。結果發現除了腎臟移植的醫院案例件數有達到0.1的顯著水準之外，其餘變數的估算係數均不顯著(表示我所估算的係數值很有可能只是湊巧，從統計來看，這樣的係數值與0並沒有實質的差別)；肝臟移植則是所有變數的係數都不顯著。這也就是說，在進行器官移植的醫院不多的情況下，我們實在無法根據健保局所提供的各醫院病人存活率的指標或資料去做有效的醫院器官移植品質預測，因此這些資料並無法提供病人實際有用的醫院選擇參考。健保局的立意雖佳，用途卻不大。要進行器官移植的病人或家屬拿到這份資料，最多只能告訴他們盡可能選擇病人存活率排名越前面的醫院可能越好，之於根據什麼理由選擇這些醫院，我們實在不是很知道。
依文獻所說的器官來源或品質是一個重要的因素，如果名列前茅的醫院是因為堅持使用品質好的器官，那有可能醫院的醫療技術就不是主要的決定因素。在這種情況下，病人到這些醫院並不一定有較高的得到醫治的機會，由於品質好的器官不易獲得，因此這些醫院的病人可能要等得更久。此外，假如器官移植的存活率與主刀醫師的技術很有關係的話，那病人應該是要選擇醫師，而非醫院，因此健保局這份只告訴我們有關醫院品質的資料有可能會誤導(醫師可能會流動，並非固定在某一家醫院裡)。
其實我是相信器官移植的結果品質與醫院應該有某種相關性的，不過為了慎重起見，不得不多考慮各種可能的影響因素。從以上的討論可以看到，醫療品質比較資料的判讀實在不是一件很直截了當的工作，主要是因為其中有許多因素要考慮，如果只考慮一兩項因素，有可能做出誤導的結論與判斷。這也是為什麼在美國，醫療品質資訊的公布經常引發質疑且效果不明顯的主要原因，真正用這些資訊決定就醫去向的病人並不多。
我相信健保局應該有很豐富且完整的各個器官移植案例資料，可供進一步的分析，以找出影響各項器官移植病人存活率的顯著因素或預測因子，告訴病人哪些醫療院所在這些重要因素方面有比較理想的條件。我相信這樣的資訊比較全面與可信，對病人或家屬的幫助較大，也可以提供明確的努力方向給執行器官移植的醫院參考。
[1] http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_13581_2_1997-2007器官移植統計表_網頁.pdf
[2] Ibrahim et al. 1995. Determinants of Hospital Survival After Cardiac Transplantation. The Annals of Thoracic Surgeons, 59:604-608
[3] Edwards, E.B. et al. 1999. The Effect of the Volume of Procedures at Transplantation Centers on Mortality after Liver Transplantation. NEJM, 341:2049-2053
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