Obama總統的醫療改革策略

Obama總統上任後，一如其競選期間所提出的政見，在醫療改革上著力不小，甚至在面臨金融危機所帶來的經濟不景氣中，Obama仍然執著於健保的改革，並將醫療與健保改革緊扣其整體改革施政，強調在愈困難的經濟環境中，醫療與健保改革更加重要，不可忽略。

我覺得這樣的策略應該是會有效的。如果我們去看美國的歷史，其最重要的社會安全法案是在1930年代經濟大蕭條時代通過實施的，因為在困難的時代，民眾普遍會寄望政府多做一點事情，也會使得社會安全相關的政策獲得較多的正當性。

此外是目前的美國總統與參、眾兩院都是民主黨主導，類似1965年強森(Lyndon B. Johnson)總統主政時，當時參、眾兩院的多數黨是民主黨，Johnson也是民主黨，美國兩大公營健保體制Medicare和Medicaid之所以能夠順利通過實施，有一部分也是拜這樣的政治氛圍所賜，。

我們系上的一位老師Dr. Kelly Devers前一陣子被邀請擔任Obama總統交接小組的醫療改革小組的義務顧問，這個小組在去年12月期間在全美各地舉辦了四千場醫療改革社區民眾討論會。該小組邀請了12位健康領域中質性研究方法的學者協助討論會的策畫，並規劃民眾意見的收集與彙整方法。從這個小組所規劃的討論議題可以稍微看出Obama政府對醫療改革的關切角度：

1.甚麼是民眾認為目前醫療系統最大的問題？民眾如何選擇醫師與醫院？
2.民眾認為公共政策可以如何促進醫療品質？
3.這些民眾是否曾經有困難負擔醫療費用？或他們知道親友中有遇過這樣的問題？他們認為政策制定者可以怎麼做來解決這些問題？
4.在現行的由雇主提供健保的管道之外，民眾是否期待有其他的健保方式？比如是某種民營的健保方案，但可以透過健保公司之間進行交流與轉換，使得涵蓋面可以擴大；或者是民眾屬意像Medicare這樣的公辦健保方案？
5.雇主在醫療體系改革當中所扮演的角色是甚麼？
6.民眾對於獲得預防保健的服務，如乳房攝影篩檢、流感疫苗注射或膽固醇檢測的看法是如何？
7.民眾認為公共政策可以怎樣促進健康的生活形態？

最近Obama總統也陸續透過與民眾面對面的會議(Town Hall Meeting)，與民眾交換對各種重大議題的意見，其中當然包括醫療體系的改革問題，並透過網站收集民眾對這些議題的建議，更重要的是他可以藉由這些機會並透過媒體的轉播直接向全國民眾說明其政策方向，繼續為其改革方案加溫。

還有，Dr. Devers跟我們說Obama政府也記取柯林頓政府在推動醫療與健保改革時失敗的經驗，採用與以往不太一樣的策略。柯林頓政府在1990年代推動醫療與健保改革方案時過於強勢，想要由行政部門主導方案的推動，結果造成國會的反彈。這次Obama政府並沒有藉著民主黨在參、眾議院席次的優勢，去強勢促銷行政部門的醫療改革方案，而是採取模糊策略，只是去強調所主張的改革原則與方向，守住這些大原則，然後將改革具體方案的研擬任務交給國會去進行。如果國會擬出一個與行政部門原則相同的方案，那就應該可以順利通過實施；如果國會折衝出來的方案偏離大原則太遠，總統還是有否決權，可以退回國會重新制定。

目前看來Obama政府同時也將其改革理念直接訴諸民眾，希望藉此對國會產生一定的壓力。這些策略是否能夠達成預期的結果尚不得而知，不過我覺得在美國的政治制度中，這樣的方法所帶來的成功機會應該是比較大。

不過由於目前美國壟罩在不景氣的低氣壓中，社會關注的焦點在於經濟改革與失業率，相較之下，醫療改革議題的迫切性便弱了一些。如果Obama政府挽救經濟方面出現大問題，也會連帶影響其他的改革措施；如果經濟與財政方面還算平順的話，醫療改革便有機會。

原本要擔任美國衛生部部長的Tom Daschle因個人報稅瑕疵問題(有些該報稅的收入沒有報而引起爭議)，而請Obama總統撤回其提名，多少對Obama政府推動醫療健保改革有一些影響。Daschle是曾經資深參議員以及參議院多數黨領袖，對國會運作非常了解，他本身對醫療健保的改革也有一整套看法，是Obama從競選期間開始重要的醫療政見的幕僚。

Daschle對醫療健保改革有兩個核心思想，首先是設立一個聯邦健康儲備委員會(Federal Health Reserve Board)，這是仿照聯邦儲備金委員會(Federal Reserve Board)的設計，在聯邦政府層級來統籌全國醫療與健保的政策單位。就如同聯邦儲備金委員會透過央行利息的調節來控制貨幣的流通，進而調節經濟的脈動，Daschle希望藉由聯邦健康儲備委員會來調節全國醫療的價格與品質，並負責將目前零碎複雜的健保機制加以統合。這個委員會主席的任命方式也與聯邦儲備金委員會類似，因此可以較不受政治運作與政權更迭的影響，保有較大的自主性與專業性，以較長遠的角度來調整醫療與健保的發展環境。

此外，Daschle第二個重要的構想，是賦予聯邦健康儲備委員會進行醫療成效比較分析(Health care effectiveness analysis)的功能。簡單來說，他要對各種醫療處置、藥品、醫療儀器的療效與成本進行深入的分析比較，並加以公布。聯邦的健保方案(如Medicare、Medicaid、聯邦政府雇員健保、榮民體系醫療等)則根據這些評估的結果，只給付或採用具有一定成本效益的醫療處置、藥品與儀器。由於聯邦政府相關的醫療或健保體系在全國醫療與健保中佔有很大的比重，因此這些政策可以對民營的醫療與健保產生很大的滲透力，藉此對全國的醫療與健保進行間接改革。

不過因為Tom Daschle並未如規劃的去接衛生部長，這些構想是否會被推動，則不得而知。我猜測Daschle應該還是會扮演一個Obama政府重要的衛生政策幕僚的角色。

Obama政府目前在健保改革方面比較像是採用漸進式(incremental)策略，一點一點擴大健保在全國的涵蓋面，最終希望人人都被納入保險。今年一月底參議院通過最不具爭議性，各界共識最高的各州兒童健保方案的擴大涵蓋範圍的修正案，隨即眾議院也通過，Obama總統在二月四日簽署實施。如果未來美國在健保方面有所進展的話，可以預見的應該比較像是這樣的漸進式的擴大，而不是大幅度的變革。