荷蘭的健康照護體系(3)—健康照護遞送系統

荷蘭有截然劃分的三段健康照護遞送系統：公共衛生、基層照護、以及二級與重症醫療照護。這三段照護分別由不同的衛生或照護機構與人員提供，各自均衡地發展。

公共衛生服務(Public health services)

荷蘭的公共衛生主要由各地區的市鎮衛生機關把關，內容包括兒童健檢、預防注射、環境衛生、食品衛生稽查、健康促進、傳染疾病防制、一般公共衛生、學校公共衛生教育、提供育兒資訊等服務項目。這方面的執行經費與人力都來自政府，同時搭配相關的研究(比如預防保健研究、環境衛生研究等)與監督(如衛生議會)與稽查機制(如健康照護稽查機構)。

在荷蘭，公共衛生的關注重點不只在生理的層面，也包括社會與生活形態的層面。近年來比較特殊的有以下幾個方面：(1)雖然荷蘭法律不禁止墮胎，但墮胎率與青少女的懷孕率都相當低；(2)吸毒率不高且因吸毒致死的比例非常低；(3)吸菸率相當高，特別是婦女吸菸比例很高，是目前公衛的一項主要挑戰；(4)幾年前曾採取有效的措施降低嬰兒搖床導致的意外死亡，大幅降低嬰兒猝死率；(5)安樂死有條件合法化，並有明確的規範就每一個案件做考量與決定；(6)擴大預防注射的對象；(7)胎兒與新生兒死亡率相當低(但近年來未見明顯下降)；(8)產前篩檢後的異常胎兒的取出率很低，可能與墮胎前有一套完善的評估與輔導機制有關。目前與未來公衛的重點擺在研發與推動能夠有效促進年長者身體機能的措施，以降低老年人的死亡率、以及消除因社會不平等(如族群隔閡或貧富差距)所造成的健康差異現象；這些努力可能都得從國民的生活型態改變著手。

基層照護(Primary care)

荷蘭的基層照護是由眾多的家庭醫師所提供，這些家庭醫師同時扮演二級與重症醫療照護的把關者(gatekeepers)，病人必須經過家庭醫師的轉診，才能到二級與重症醫療照護機構就醫。在荷蘭，家庭醫師的功能很大，94%的基層門診就醫問題，家庭醫師都可以勝任與處理，只有6%的就診病情必須再轉介到二級與重症醫療照護機構做進一步的診療。平均每一位家庭醫師照顧2300位民眾。過去絕大多數的家庭醫師是獨立執業，最近家庭醫師採取共同開業的情況逐漸普遍，在2000年，已經有超過半數(57%)的家庭醫師加入開業群或聯合診所[1]。在荷蘭，家庭醫師只在自己的診所執業與看診，不能到醫院替住院病人診療，但可以使用醫院的設備與儀器替其病人做診斷，比如驗血、X光檢查、胃鏡等。有些學者認為荷蘭將基層照護以及二級與重症醫療照護嚴格區分開來的好處是使得照護資源的使用很有效率，降低浪費，但是壞處是基層門診與醫院照護之間變得不連貫，有一個鴻溝存在。

荷蘭的基層照護有兩個特色：(1)家庭醫師用很多時間與就人交談，瞭解病人就診的原因，向病人解釋病情與可能的影響層面，並為病人提供心理輔導或支持。在家庭醫師的養成與訓練過程中，特別注重培養家庭醫師的溝通技巧、諮詢輔導能力與弄清楚病人前來就醫的理由。這個因素則導致另一個特色，就是(2)家庭醫師開藥與處方率相當低，所有家庭醫師的門診中，只有三分之二的診次有開處方給病人；在其他歐洲國家中，這個比例是75~95%。由於有不少病人前來就診其實是出於對某些症狀的憂心，並非有真正的病情，若醫師有時間與病人交談，釐清病人就醫的原因，給予衛教以及心理輔導或支持，事實上是不需要藥物的。此外，家庭醫師在診治像感冒等感染症狀時，抗生素的使用也相當慎重，因此對開藥率的管控有所作用。

二級與重症醫療照護(Secondary and tertiary care)

這段的照護是由醫院中的專科醫師在醫院門診以及住院病房中所提供的，除了急診之外，病人必須有家庭醫師所開具的轉診單或持轉診卡，才能夠到醫院的門診就診或住院。在醫院中服務的醫師都是專科醫師，治療家庭醫師無法處理、較特殊的病症或重症。有趣的是，這些醫師並非受雇於醫院，他們也是獨立的執業醫師，只是與醫院有合約關係，執業場所是在醫院，而不是在一般診所裡。這點是荷蘭健康照護體系中很特殊的地方。

十年前荷蘭有136間醫院，其中只有八間大學教學醫院是國立的醫院，其餘都是民營的非營利醫院，包括有些是綜合醫院，另外也有專科醫院。荷蘭有八間國立大學的醫學院負責所有新醫師的培養(栽培醫學生)，這些醫學院都有附設教學醫院，做為由醫學院師生提供醫療服務、臨床醫學教育以及醫學研究的場所。這些教學醫院平均分散於全國各區域，同時扮演這些地區重症醫療與最後一層的後送醫院。

荷蘭大約有100間左右的綜合醫院，提供各種專科治療服務，不過每家綜合醫院的規模與所提供的專科組合並不完全一樣。在教學醫院與綜合醫院之外，就是專科醫院。

從1980年代開始，荷蘭的醫院有整併的趨勢，醫院總急性病床數大約少了三分之一，因為整併的緣故，醫院家數也有下降，可是醫院平均規模卻因此擴大。荷蘭的急性醫院住院率與其他國家差不多，不過佔床率卻偏低，大致上比歐盟其他國家少了20%左右[2]。

近年來荷蘭醫院的結構與管理型態也有很明顯的改變，這主要是受到健保給付改革的影響。原本荷蘭醫院的組織架構是有許多獨立運作的醫療科別，在醫院組織圖的上端才將這些科別進行統合，各科內的臨床業務都由所屬的專科醫師推動，享有很高的自主性，行政部門基本上不予干涉，只是扮演給予各科行政支援的角色。這跟前面提到醫師並非醫院的員工，而是自雇的專業執業人員，透過與醫院簽訂的合約在醫院中執業的制度有關。後來荷蘭醫院的健保給付從1980年代起開始實施個別醫院固定預算制度，這個改變促使醫院內的臨床運作與行政管理必須做更緊密的結合，因此發生兩件事，一個是行政部門功能的擴大(專科醫師依賴高階行政主管協助他們處理醫務行政的程度加重)，另一個是專科醫師參與醫院與科別的行政管理情況日益普遍(行政部門需要醫師參與部門的自主管理)。

在醫院組織結構方面，則朝分權化(decentralization)的型態發展，從原本的功能性分科結構轉變成矩陣型的管理結構。各臨床專科被賦予更大程度的決策權，以便能迅速因應來自外界(政策或健保措施)的變化，以及醫院規模擴大的需要。實務上各科有自己的預算，並在此預算下進行自主管理[3]。有些醫院在各專科設有科經理，與專科醫師一起管理科內的運作；有些醫院則在每一個專科或臨床部門內同時設行政經理、醫務經理與護理經理，共同經營該科別。

我覺得荷蘭的經驗相當程度映證了資源依賴理論(Resource Dependence Theory)與狀況理論(Contingency Theory)的內容。資源依賴理論指出當組織的資源變得匱乏或取得出現不穩定時，有兩種策略可以使用，一種是緩衝策略(buffering strategy)，另一種是架橋策略(bridging strategy)。前一種策略最常見的是擴大規模；後一種策略是與其他組織發展合縱連盟關係，以確保資源的取得。在荷蘭近年來醫院發展上面，可以看到醫院規模擴大，以及醫院和專科醫師更緊密的合作看到這兩種策略的運用。狀況理論則認為，組織在處於不同的狀況中，必須採取不同的組織型態，才能保有其組織成效。當組織規模擴大或面對不穩定的環境時，分權化、矩陣式組織(有機型組織)是比較有效的組織型態。這些變化我們都可以從荷蘭醫院的經驗中看到。

大約在1996年左右，荷蘭醫院的就醫等候(waiting lists)問題開始浮出檯面，主要是受到實施醫院個別定額預算制度的影響。荷蘭政府在1997年成立就醫等候問題委員會，採取一些改善措施，但效果不大，後來提撥額外的經費，獎勵縮短等候名單的醫院與照護機構，情況才獲得好轉。五年前醫院等候名單上的病人平均必須等2到5個禮拜，才能獲得診療。當時荷蘭衛生部認為這樣是可以接受的程度。

跨段整合照護(Transmural care)

從上面的敘述，可以知道荷蘭有很明確區隔的三段照護，每一段之間(特別是第二段與第三段)都有一道無形的圍牆，彼此並沒有太多的連繫與交流，這就造成了照護被切斷與不連貫的問題。因此荷蘭從1990年代初期開始嘗試推動跨段整合照護，主要是希望在基層門診與醫院住院醫療之間搭起一座橋梁，促進一般照護與專科照護提供者之間的合作與搭配，在共同責任的基礎上為病人提供所需要的照護服務。實務上這是透過受過專業訓練的護士、臨床指引、居家照護技巧與出院準備服務等方法，去串連居家照護工作者與醫院照護提供者，共同提高照護服務的品質與效率。服務的對象大多是罹患慢性疾病、並需要定期急性照護的病人，如癌症、慢性阻塞性肺病、糖尿病、類風濕性關節炎的病人。

不過，就目前來看，整合照護的推動成效並不顯著，而且多半停留在實驗階段，許多實驗計畫結束後就沒有後續。主要遇到的困難是照護給付機制的切割與缺乏統整，造成醫療照護的提供者與機構沒有動機投入精力去進行或從事整合照護服務。

除了前面所提到的三段照護之外，社會照護(social care)在荷蘭也佔有不小的份量。社會照護主要有兩個部分，分別是精神照護與老人護理照護。

精神照護(Mental care)

荷蘭有相當完善的精神照護網，為包括憂鬱症、精神疾病與心智發展遲緩的患者服務。在社區中，有精神與心智疾病的診斷、治療與輔導服務，但不涉及護理照護服務；主要的照護機構有醫院精神科門診、藥物與酒癮治療中心、以及由精神科醫師或心理治療師所經營的診所。通常來說，精神專科照護也需要經由家庭醫師的轉介，但急性症狀與突發性的個案可以直接到精神照護機構尋求協助。在區域的層次，則有多元化的精神照護機構形成區域照護網，為這些病人服務，包括精神門診中心、庇護生活機構、綜合醫院精神科的門診與住院、與精神專科醫院。綜合醫院所提供的精神照護偏重急性照護，精神專科醫院所提供的服務範圍很廣，從門診、長期住院、到精神療護社區，從老人到兒童與青少年精神照護，從一般的精神住院到團體治療、戒治與受刑人的精神照護都包括在內。

年長者護理照護(Nursing care)

荷蘭的老人照護相當依賴入住型的照護機構(機構照護)，照護主要是護理之家(nursing homes)與長者之家(homes for the elderly)提供。與其他歐洲國家相較，荷蘭的年長者住在護理之家以及精神與綜合醫院的比例相當高。長者之家是給健康情況仍能自我照顧的長者居住，提供醫療、生活與活動服務給住民使用。年長者可以自費入住長者之家，或者透過市鎮的需求評估委員會申請入住，經過社工或護理師的評估，若符合入住資格，便會予以安排，這種情況下荷蘭的高額醫療保險(Exceptional Medical Expenses)給付大部分的入住費用，住民只須繳交些許部分負擔(會考量住民的經濟能力而有不同的部分負擔額度)。

有某種身體障礙，無法單獨住在家裡的年長者，經過市鎮的需求評估的審核，可以住到護理之家，費用完全由重症醫療保險支付。護理之家提供醫療、護理、用藥、與心理輔導的服務，白天住民在活動室生活，晚上回到四人房或六人房休息。對於像有失智症的心智障礙的年長者，則入住到老年精神護理之家(psychogeriatric nursing homes)，申請與費用給付機制與一般的護理之家情況類似。有不少長者之家與一般護理之家都有設置精神護理之家；一般來說，長者之家也都有設置護理之家，其40%的住民是健康長者，60%的床位是屬於一般護理之家或精神護理之家。

雖然荷蘭傳統上一直有相當高比例的機構照護，但是過去二、三十年來，居家照護有迅速增加的現象，長者之家受歡迎程度逐漸下降。這主要是因為以下幾個原因：(1)年長者觀念的改變，愈來愈多的年長者希望住在家裡，保有自主的生活；(2)年長者對隱私的要求愈來愈重視，護理之家與長者之家多人共用一間房間對年長者來說愈來愈不能接受；(3)健保與照護保險財務壓力增加，逐漸無法負擔機構照護的龐大給付，因此鼓勵年長者多使用居家照護；(4)機構照護費用比居家照護高出很多，因此對自費長者來說，能夠盡量使用居家照護是最好的；(5)居家照護科技與技術有很大的進展，像輔具研發、送餐到府服務、在宅救援通報系統、生理資訊傳輸等，可以提供相當完整的照護服務給居家的年長者，甚至達到沒有圍牆的護理之家的照護境界。

由於這些演變，護理之家的平均入住年齡逐年上升，目前已經超過80歲。許多長者之家與護理之家也開始轉變服務型態，提供送餐、在宅通報系統、短期/喘息服務、居家服務、居家環境改良、與輔具租借等服務。

荷蘭在老人照護方面近年來有一些新的照護趨勢。首先是綜合醫院裡設立老人醫學科，雖然這些醫療服務還是被批評太過著重在診療與用藥，但醫院已經嘗試提供跨科的整合醫療服務給年長病人。再來是「單一窗口」(one-entrance)的努力，單一窗口的服務模式是指個案只要與一個申請窗口接洽，便可以獲得所有需要的服務。過去市鎮的需求評估委員會只處理長者之家與護理之家的入住申請，近年來已經擴大其服務範圍，將居家照護、輔具申購或租借、以及居家環境改裝等服務納入申辦業務之中。

「個案預算」(personal budget system)的制度是一種新的照護費用給付制度，主要是保險組織以個案的情況直接給付個案一筆費用，由個案運用去獲得需要的照護服務，並由個案(在家人的協助下)決定要採用怎樣的照護服務，個案可以選擇使用由照護機構所安排的專業照護人員所提供的服務，也可以使用由非照護專業的家人或朋友的照護。

荷蘭在老人照護方面，最近也發展出「預訂照護服務」(care subscription)的方法，比如讓健康狀況尚佳的年長者事先預訂長者之家或護理之家的服務，以便萬一當有特殊狀況發生時，能夠及時獲得所需要的照護，這種照護的保證是要讓長者也能很安心地住在家中。

荷蘭的社會照護也面臨等候名單的問題，特別是精神專科門診和護理之家，都有不短的排隊等候期。

瞭解荷蘭的健康照護遞送系統，覺得相當有趣，其中有不少很有特色的地方，是在其他國家的健康照護體系中看不到的。這些特色有些是歷史發展的產物，有些是為了解決某個問題所形成的，不過從這些特別的情境中，可能也會再衍生出特殊的問題。

[1] 典型的聯合診所包括家庭醫師、社工、心理治療師與助產士。
[2] 這有兩個可能，一個是荷蘭醫院病床數比率較歐洲其他國家來得高，另一個是其平均住院天數較高。從統計數字上看來，荷蘭的醫院床數與人口比是每1,000人有3.15張病床，在歐洲國家中是偏低的，因此荷蘭醫院佔床率低的原因很可能是平均住院天數相當短。
[3] 這可以理解成醫院內個別科別的定額預算制度，用來因應個別醫院定額預算制度。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.