2009年10月18日 星期日

全民健保費應不應該調漲?

今年九月底衛生署長楊志良在立法院備詢時,表示最快明年初,健保費率可能從目前的4.55%提高到5%。此語一出,引發在野黨與民間團體強烈反對,甚至有些執政黨立委也認為不妥。民意代表與民間團體站在制衡與顧緊民眾的荷包為出發點反對調漲健保費率,某種程度上是可以理解的。不過他們用來反對健保費率調漲的理由是否充分,應該是可以檢討的。這篇文章先討論一下這些理由,並舉出保費須要適度調整的幾個觀點。

縣市政府清償所積欠的健保費補助款,全民健保就不缺錢?

首先,有些人認為在縣市政府所積欠的健保費補助款尚未完全償還之前,不應該調漲健保費率。高雄市政府與台北市政府分別從1998年與1999年的下半年開始積欠由直轄市負擔的健保費補助款,這原本只是中央與地方財政劃分與直轄市經費預算編列運用的行政問題,可是台北市政府採取大動作的拒繳姿態,以「納喊司法、呼喊公平」為口號,訴諸台北市民意、發新聞稿與市民說明書、提出大法官釋憲與行政訴訟,不僅讓縣市欠款問題浮上檯面,成為社會各界矚目的焦點,也讓民眾誤以為這是健保財務惡化的主因,而對健保結構性虧損原因產生混淆。

不過,根據健保局的說法,縣市政府所積欠的健保費補助款並不算在健保局的財務資金缺口上面,而只是造成資金調度周轉困難而已[1]。這些欠費早已算入健保局保險收入裡面,而且已經向銀行貸款來填補資金,日後縣市政府還是必須償還。所以,造成目前健保局收支不平衡的問題不是來自縣市政府所積欠的健保費,而是財源與運用的結構上保費收入已經無法支應健保開銷。

遏止使用面的浪費或弊端,全民健保就不缺錢?

另一個經常被提到的反對健保費調漲的理由是目前健保有太多浪費或弊端,如果可以遏止這些浪費或弊端,健保就不會缺錢。最常被提到的浪費弊端包括藥價黑洞、用藥浪費、重複診療、醫療院所詐領健保費等等。這些現象確實存在,其中有人為因素,也有制度與醫療文化造成的結果。健保局很少去解釋制度面原因,而多半歸咎醫療院所對健保資源使用浮濫,甚至加以汙名化。現在民間團體經常拿這些理由來追究健保局執行不力,使得矛頭轉向健保局,並成為費率調漲最大的阻力。

以用藥浪費為例,這至少涉及三方面,第一是民間用藥文化,許多病人就診若沒拿到藥便會覺得沒有診療效果。第二個原因是藥價基準制度,由於健保對每一項藥品給付均訂定固定價格,醫療院所會盡可能與藥廠議價,使之低於健保給付價,中間便產生藥價差(又被稱為藥價黑洞),變成醫療院所的藥品利潤。有些醫療院所的醫師報酬與藥品利潤有關,因此會有鼓勵醫師多開藥的誘因存在。其實這是所有採論量計酬以及藥價基準的制度必然遇到的問題,不是台灣獨有的。第三個原因則又強化前項問題,是整體給付設計的問題。健保的基本設計就是輕住院,重門診,而且醫師診察費偏低。這種情況也使得不少醫師與醫療院所用增加看診量或多開藥來增加收入[2]

不過,這些問題在實施總額預算制度之後,就不再是健保費用虧損的主要原因,而變成醫療院所頭痛的問題。我國健保總額預算制度最大的特色就是浮動點值,健保局只要將年度預算訂好,醫療院所的診療浪費馬上會反應在點值下滑,最終還是由醫療院所自行承擔,對健保成本並沒有直接影響。醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後,分別於2000年7月陸續推動實施中醫門診,2001年7月實施於西醫基層,至2002年7月實施於醫院而達到全面總額。不過,2002年後健保局還是持續有收支不平衡的問題,由此可見,這個問題應該不是使用面的浪費與弊端所造成的。

健保局再努力多開發新財源,全民健保就不缺錢?

面對收支不平衡狀況,最基本的財務管理原則就是開源節流。對健保財務而言,既然節流面已經控制住(如上面所述),再來可運用的策略就是開源了。平心而論,健保局與政府在增加健保財源方面已經煞費苦心,但這些都是治標不治本,無法根本解決目前健保的財務危機。

監察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案提到:「自88年至98年4月底止,透過中斷投保開單、投保金額查核、代位求償、公益彩券、菸品健康福利捐收益、提高投保金額上限、調整軍公教全薪投保比率、配合基本工資調升投保金額、預防保健支出與法定傳染病支出由公務預算支應、教學成本由公務預算支應等10大開源措施之執行,累計開拓約3,276億元之財源,成果可謂相當豐碩。」(p.24)

不過,健保局也坦言:「多數開源節流措施,雖在初期有較大之貢獻,但以後各年則將出現貢獻度遞減之現象,長期效果有限。為使全民健保財務能夠長期穩健,仍應從調整收支之成長結構加以規劃,方能有效解決財務收支不平衡之結構性問題[3]。」

長期照護保險開辦之後,全民健保就不缺錢?

最近聽到一個較新的反對健保調漲理由是說,2011年我國即將實施長期照護保險,可減少健保關於長期照護的費用逾新台幣270億元,因此健保費此時不應調漲。我不清楚長期照護保險規劃小組或健保局是否已做出相關估算,在長照保險實施後,能對全民健保支出的降低有多大的貢獻。就我所知,全民健保給付項目中,屬於長期照護的部分應該不多,可能有重疊的是居家護理,可是長期照護中居家照顧實際上與居家護理服務內容很不相同。目前尚看不到這部分將來會劃歸長期照護保險的給付項目。

如果開辦長照保險每年可以減少全民健保270億元醫療支出,對全民健保年度收支短絀窘境的化解確實是很有助益(2007、2008年收支短絀分別約是140與200億元),不過以今年底全民健保預計的財務缺口累計超過800億元(含493億元安全準備金短絀以及1個月的安全準備金約351億元[4])來看,可能還是緩不濟急。而且,我認為270億元的說法可能過於誇大,據說開辦長期照護保險的資本額大概是七百多億,也就是說其中超過三分之一會被用來分擔全民健保的財務壓力,三年便將長照保險的資本額用罄,我覺得是不太可能,而且政治上也行不通,如果長照保險資金被發現用在急性醫療的全民健保給付,一定會被輿論批評得很厲害。

我也認為,長照保險開辦之後,會創造出許多長期照護的新需求,比如目前沒有接受正式長照服務的個案也會開始申請並使用正式的長照服務。此外,醫院住院服務若實施DRGs,醫院會盡可能縮短病人住院日,屆時會有更多剛出院病人需要長期照護或慢性照護;這些原本仍由急性住院或家屬自行照護的階段可能會轉到長照機構去,不過這並不會實質降低健保支出,但是會大幅增加長照保險支出。因此,期待長期照護保險開辦會減緩全民健保收支短缺情況,應該是不太切實際的。

依照全民健保的財務機制規劃,此時健保費率應該要調漲

全民健保在1995年三月開辦,1998年收支開始出現入不敷出的情形,儘管健保局加強費用申報查核、進行支付制度改革、增加財源收入等措施多管齊下,除了在2000年有些許節餘之外,收支不平衡問題還是持續存在。全民健保為了財務穩定與永續,在一開始就有設計安全準備金機制,由健保每年度收支之結餘或每年度保險費收入總額5%範圍內提撥,以便在年度收支發生短絀時,能由安全準備金加以填補。

由於收支開始出現短絀,無法提撥安全準備金,健保局於1998年陳報衛生署同意「免由全民健康保險費收入總額提撥安全準備」,因此其提撥率10年多以來均為零,導致安全準備餘額在2007年3月完全用罄,陷入健保財務調度之困境。

依照全民健保法第67條規定:「本保險安全準備總額,以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則;超過三個月或低於一個月者,應調整保險費率或安全準備提撥率。」在2002年時,健保安全準備金已經低於一個月的保費收入,由於健保收支已經是赤字,更沒有結餘可提撥安全準備金,當時健保局依健保法將保險費率從4.25%調整到4.55%,卻受到當時國會在野的國親兩黨立委強烈反對,因此衛生署李明亮署長為施政負責下台。從此以後,全民健保費率調整變成高度的政治性議題,而不再是依法與專業精算的規劃施政,每逢保險費率調漲一有風吹草動,必成朝野政治攻防的角力點。

依照健保法第20條規定:「本保險之保險費率,由保險人至少每兩年精算一次,每次精算二十五年。前項保險費率,由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士十五至二十一人組成精算小組審查之。保險費率經精算結果,有下列情形之一者,由主管機關重行調整擬訂,報請行政院核定之:(1)精算之保險費率,其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過正負百分之五者。(2)本保險之安全準備降至最低限額者。(3)本保險增減給付項目、給付內容或給付標準,致影響保險財務者。」

全民健保安全準備在2007年3月不僅早已低於最低限額(一個月的健保費收入),而且是已經歸零,超過健保法20條第二項費率調整的條件。在精算的結果方面,根據最近一次「2007年健保費率精算報告」,未來五年健保的平衡費率是5.18%,與現行費率4.55%相差幅度達13.85%,亦已經達上述第一項條件。當然,這套精算模型是根據許許多多假設所做出來的,如果有人認為5.18%估算過高,應該是可以針對其中假設的合理程度去檢討。不過經過多次的精算調整,這套精算模型與實際情況已經愈來愈吻合,有其一定的可靠程度。

依照國際比較分析,我國目前健保費率實屬偏低

我拿OECD30個國家的全國健康支出與影響健康支出因素的相關資料來與台灣互做比較分析。2004年台灣全國健康支出佔GDP比例是6.04%,只有兩個國家比台灣低,分別是南韓與土耳其。土耳其在幾個主要國民健康與經濟指標方面都比台灣不理想,不過其高齡化程度超過台灣。南韓國民平均收入比台灣高,高齡化程度比台灣低一點,平均壽命比台灣高一點,但嬰兒死亡率比台灣高。感覺起來與其整體健康情形與經濟能力相較之下,南韓在健康支出方面的確是優於台灣,但土耳其就不一定比台灣好。

為了做更整體、客觀的比較,我採用一個簡單的迴歸分析,分析公式為:

健康支出比例 = β0 + β1政府比例 + β2老年人口比例 + β3平均餘命 + β4嬰兒死亡率 + β5每人GDP + ε

其中,政府在全國健康支出所佔比例與健康支出比例應該是負相關,因為此項比例愈高,代表該國家政府介入健康照護程度愈大,對健康支出的管控也會愈嚴格。老年人口比例與健康支出比例應該是正相關,因為年長者的健康照護需求與使用比較高。每人平均GDP與健康支出比例應該也是正相關,因為當國民平均收入愈高,對健康照護的需求也會愈高。國民健康指標(平均餘命與嬰兒死亡率)與健康支出比例關係比較不明確,有可能國民愈健康,健康照護使用率下降;也有可能因為國家投入更多資源在健康照護上面,所以國民愈健康。

這個迴歸分析會讓我得到β0~β5的係數值,所建構出來的公式是一種能夠代表或解釋30個OECD國家與台灣在健康支出情況的模式(解釋能力R2為0.5)。然後我用這個模式去預測每一個國家應有的健康支出情況,也就是說每一個因素對每個國家健康支出的影響程度都相同的話,以各個國家的經濟能力與國民健康的實際條件來看,其合理的健康支出比例應該是多少。結果以台灣的經濟能力與健康表現來看,2004年全國健康支出佔GDP比例應該是7.36%,而實際值是6.04%。這也就是說,台灣的實質健康支出在這31個國家當中,已經是偏低或相當保守。偏低程度最大的是南韓,再來是盧森堡,台灣排第六。偏高程度最大的是美國,再來是法國。

如果這個分析是合理的話,則表示從國際比較的角度來看,台灣2004年的全國健康支出比例是還有增加空間。而全民健保支出佔我國全國健康支出相當大的比例(約52%),這也代表全民健保費率有偏低的現象。不過這個分析的前提是各個國家指標的計算基礎都是相同的,而且在分析公式中沒有忽略掉重要的干擾因素。

綜觀以上各種因素與討論,健保費率在目前確實是有調漲的必要。全民健保是社會保險,其基本精神就是由民眾與政府共同營造一個就醫保障的環境給全體國民。不幸的是,每次一提到健保費率的調漲,都受到過多政治力與輿論的牽制。其實,全民健保財源主要就是民眾保費、雇主與政府補助款,在虧損之下,健保現在不調漲,未來還是要調漲,只是時間早晚的問題,而且調漲幅度會更大。不管哪一黨執政,都會面臨同樣的問題,成熟的政黨政治應該會理性地面對與處理。民眾也應該體認,若任憑健保財務缺口擴大下去而不盡快彌補,只有兩種情況,不是健保倒,就是債留子孫。

當然,重新設計健保體制也是一個辦法,但若要維持目前的保費,並有效控制健保支出成長的幅度,勢必要大幅縮減給付項目以及加重使用者負擔的部分,魚(保費低)與熊掌(多給付)都要兼得是不太可能的。據我所知,南韓的健保只有基本保障,也就是保大病不保小病。我覺得我國全民健保已經是包山包海,要走回基本保障型的健保體制難度非常高。因此,最實際、合理的解決之道大概不離適度調漲保費了。

[1]請參考中央健保局,〈地方政府與中央政府共同負擔健保費不違憲〉http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=6&menu_id=168&webdata_id=1593&WD_ID=
[2]這些問題某種程度上可以藉由制度改革來抑制,我曾經跟健保局相關人員建議解決藥價黑洞或藥品浪費最徹底的方法就是所有藥品均由健保局直接供應,再配合實施較高的藥品部分負擔,這樣便可以消除醫師與醫療院所開藥獲利的誘因,也減少民眾對藥品的不必要需求。不然乾脆就是門診藥費都不給付,由民眾自行負擔。前者可能會增加健保局不少行政成本,也可能替健保局帶來許多新的麻煩(由此可見醫院自行議價與採購藥品其實幫健保局省下許多行政成本)。後者可能不會被民眾所接受。
[3] 請參考中央健保局網頁「健全財務,多管齊下」http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=3&webdata_id=2900&WD_ID=
[4] 請參考監察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案pp.16-17。

3 則留言:

偉恩 提到...

周兄:
您好,關於本篇文章,敝人有以下觀念疑問想與您切磋:
一、健保的性質是保險還是稅?
如果是保險是否應改給予投保人選擇的權利與彈性?
如果是一種強制的"稅",稅率的調整是否應該經過一定的行政監督機制?(政府對人民徵收的稅,從偏激的角度而言,可以看成是政府機構對人民的剝削)
二、面對一個生育率越來越低,人口結構越來越老化的社會,全民健保的費率勢必只會往上調漲而不可能調降,制度上如何如何能減小反彈與兼顧公平合理?(偏激而言,也可以看成是今天的高齡族群享受低廉的保費,但代價由年輕人補貼)
三、如果把健保看成是一種社會福利(social security)的一環(類似"共產"的概念),不同國家因價值觀/民族性差異,所以(社會主義國家與資本主義國家)理念不同,最後建構出來健保的遊戲規亦會有所不同?

關於健保收支平衡的問題,扣除掉政治人物的操弄以外,我想人的價值選擇,會決定健保這個制度是否變成經濟學上講的"tragedy of the commons"
以上個人淺見與疑問。

thchou 提到...

偉恩兄:

這三個問題都是很重要且很有啟發性的問題,我不一定有很好的答案,不過我就目前的想法與您分享:

健康保險本質上是保險,保險大致可以分兩種,一種是自願性的保險(如商業保險),另一種是強制性(法律規定)的保險。大部分的社會保險是屬於後者。不過,就我所知,許多實施社會保險的國家(如荷蘭、德國、日本等)都採多元保險人的制度,讓人民可以選擇參加哪一家健保組織所提供的保險。實施單一保險人社會保險的國家較少,我所知道的有加拿大(省政府所辦的健保)與台灣。單一保險人的社會保險的確是沒有給予投保人納保與選擇的權利與彈性。多元保險人讓人民有選擇健保組織的自由,可是比較會有逆選擇(健保組織專挑風險低的納保人)以及行政成本高的問題。兩者各有利弊。

您提到的第二個問題確實是一個大問題,現在美國的Medicare(年長者健保)就是面臨這個問題,而且情況比台灣的全民健保更嚴重。但社會保險的基本出發點就是互助,現在的年輕人負擔年長者的醫療,未來這些年輕人老了,會得到下一輩年輕人的扶持與照顧。目前尚沒有看到某種制度可以面面兼顧(既要公平又要風險充分分擔),都必須根據社會價值觀去做取捨或找到平衡點。不過,我覺得如果社會保險可以穩定且永續經營下去,長期來看,倒不失為一種公平的制度。每一個人(弱勢族群除外)現在付出,未來得到保障。

我很認同您第三點所提到的(這也是我的問題吧),制度的選擇必須根據社會的價值觀(大部分人民認為最重要的是甚麼,比如我們希望全民健保最根本的目的是甚麼),這樣多數人才會認同並共同維護該制度。沒有一種制度是十全十美的,但是獲得較高認同度的制度比較穩固,能夠調解歧見,解決所遇到的問題。我覺得現在全民健保所遇到的根本問題,就是缺乏基本社會共識,其背後沒有一套明顯的社會價值觀在作指引。每個人或團體都拿自己有利的部分來堅持,卻不去想若要達到該目的,要相對付出哪些代價。甚至有時候所主張的目的彼此是衝突的,比如既不願多付保費,卻不斷要求增加給付項目;或者批評就醫浪費,卻反對提高部分負擔或實施轉診制度。這可能是我比較疑惑的地方。

不知道您是否瀏覽過我另一篇文章「社會價值觀在醫療體制中扮演的角色」?我覺得政府在推出新政策前若沒有講明白、定位清楚或讓社會有充分的討論與共識的凝聚,事後的推動便會遇到很大的困境。全民健保就是一個實例。

拉拉雜雜回應您的問題,請您指導。再次謝謝您的分享。

偉恩 提到...

感謝您中肯而詳盡的回應,在工安環保的領域當中也有著非常類似的問題:到底大多數人的價值(在現在的這個時間點)選擇為何?假如大多數的人根本分不清楚各種選擇/方案的內容與優劣,他們的答案還具有可信度與意義嗎?而少數的所謂行政菁英幕僚能夠替代大多數人行使決定權嗎?
這些問題往往都已經跳脫技術或管理層面(也常常讓我覺得自己應該去補修政治學),國父說:政治乃眾人之事。除了政治人物外,眾人也在不斷學習摸索,或許專家與幕僚所能做的,就是本於自己的判斷與良知去當個烏鴉,把一些異議與負面後果提供決策者參考。