荷蘭的健康照護體系(6)—健康照護財務資源的分配與支付制度

我認為任何的財務管理都有兩個核心問題要處理，一個是錢夠不夠？另一個是錢要怎麼用？前者是資金的籌措，後者則是資金的分配運用。在國家層次的健康照護財務政策上面，主要也是要思考與規劃這兩方面的問題。
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健康照護財源籌措與資金分配運用彼此互相牽連，資金不夠的話，有再好的分配運用制度也是無用武之地；如果缺乏良好的資金分配運用方式，再多的資金也會不夠用。一個健康照護體系要能夠永續經營的話，這兩個財務條件必須同時存在。不過對健康照護財源籌措制度已上軌道的國家來說，財務資源的分配與支付制度可能是更重要的議題。近年來各個先進國家無不在健康照護支出的管控與提升品質上面費盡心思，其中主要的著力點，大多是在資源分配與支付制度上面的改革，台灣全民健保局這幾年的支付制度變革就是最好的例子。這篇文章簡單介紹荷蘭在健康照護財務資源的分配與支付方面的現況。

健康照護財源的分配

荷蘭全國的健康照護資金，統籌在一個中央基金(Central Fund)裡面，凡是透過法定健保所籌措到的資金，都放在這個基金裡面，再由衛生部與健康保險委員會加以規劃並分配到各個健保機構。以下所要談的健康照護財源的分配，就是指中央基金的資金如何分配到健保組織的過程。
在〈荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度〉這篇文章中，介紹到構成荷蘭健保(財源籌措)的三大區塊，分別是(1)強制全民納保的高額醫療健保；(2)一般的醫療保險，這又可以區分為受雇者的法定健保或疾病基金(sickness funds)以及非強制、由民營健保組織所提供的醫療保險；(3)自行參加的補充性的健康保險方案。在第一區塊中，1997年以前並沒有特別的資金分配制度存在，完全根據參與的健保機構的花費/成本多少而定，健保組織每年支出多少錢，事後便可以申領到多少經費。不過從1998年開始，這部分改採分區制度，全荷蘭分為三十個左右的區域，各區收到的資金由各區運用，通常是由該區域中最大的疾病基金組織負責資金分配的協調。在第三區塊與第二區塊的非強制醫療保險部分，每一家民營的健保組織基本上必須自負盈虧，運用所收取的保費去涵蓋其支出。最後，在第二區塊中由疾病基金所承作的法定健保方案方面，則是透過相當複雜的預算與分配制度，將經費分配到全國的疾病基金組織。

1991年預算制度實施以前，疾病基金組織也是向中央基金申報所有的支出，被保險人用了多少醫療費用，中央基金便全數核撥給承辦的疾病基金組織，因此當時疾病基金組織不須負擔任何財務風險。但從預算制度實施之後，疾病基金組織便須承擔某種程度的財務風險。實施此制度的目的主要是希望讓疾病基金組織有誘因善用有限的財務資源，提供有效、必要的照護服務給被保險人。由於疾病基金組織受到一定預算的限制，必須在此預算額度內將所有被保險人照顧好，因此會主動去與醫院、醫師等照護服務提供者協商照護的方式、流程、價格，並會注重服務量與品質的管控。此外，這套制度也是希望在疾病基金組織之間造成某種程度的良性競爭。
簡單來說，荷蘭在疾病基金健保的預算制度是每年衛生部長為下一年度設定預算總額，並明訂經費分配的大原則，健保委員會則根據此大原則去規劃分配作業規則，並報請衛生部長審核通過後，健保委員會通告各個疾病基金組織下一年度所被分配到的預算額度(B)。一般來說，每個疾病基金組織年度的實際健保支出費用總額(E)會有三種情形，第一是損益兩平E=B，第二是有節餘E＜B。對疾病基金組織來說，第一種情況已經很不錯，但不常見；第二種情況是最好的，但由於疾病基金組織都是非營利機構，有節餘的話必須保留起來作為未來的經費用途；若發生第三種情況(虧損E＞B)，該疾病基金組織可以將以前的節餘存款拿出來補足缺口，不足的部分則可以向被保險人加收一筆定額的保費，由被保險人平均分攤虧損。這個機制一方面可以幫助疾病基金組織不會因為一時的虧損而經營不下去，另一方面可以顯示出各個疾病基金組織的經營效率，並在疾病基金組織之間引進競爭。理論上經營效率較差的疾病基金組織虧損會比較大，因此向保戶加收的定額保費就比較高，保戶就會轉向不收或少收定額保費的疾病基金組織去投保。在此情況下，疾病基金組織必須設法提高經營效率，才能夠持續營運。

不過這個制度必須建立在一個重要的前提上面，就是資金的分配必須公平、合理，才不會使某些疾病基金組織承受過大的財務風險，產生不公平的競爭。為此，荷蘭政府設計出一套相當複雜的風險分攤機制去搭配資金的分配。在1991這套事前(prospective)預算制度實施初期，各個疾病基金組織的年度預算主要是根據以前的成本資料，後來也將納保人的年紀與性別考慮進來做風險校正。1996年之後考慮更多的風險因素，比如居住地區、地區住民的社經條件、健康照護資源的分布、以及被保險人的身心障礙程度等等。因此，在訂定或分配疾病基金組織的預算時，就是看該疾病基金組織有多少納保人，並考慮這些納保人的各項相關風險(風險因素較高的納保人傾向使用較多的健康照護資源與健保支出)，去計算每一家疾病基金組織的年度預算。
其實，這個事前制訂的預算並不是疾病基金組織從健保委員會取得的最後經費總額。在年度預算與最終所取得的經費總額中間，還須經過三道事後(retrospective)的經費重分配步驟：經費均分(equalization)、重計算(recalculation)、以及高風險分攤(high-risk pool)。其中的道理是依據疾病基金組織對不同種類的支出費用具有不同的影響程度，如果某些費用是疾病基金組織所無法控制的，要求他們去負擔虧損就沒有道理。因此，荷蘭政府將疾病基金組織的預算費用分為三大類，第一類是醫院的固定成本(如硬體與儀器設備支出)；第二類是醫院照護與專科服務的變動成本；第三類是其它支付項目的費用(如一般科醫師的照護服務、藥物、醫技服務與牙科服務的費用)。第一類的費用是疾病基金組織無法影響與掌控的；第二類費用是疾病基金組織某種程度上可以影響的；第三類費用是疾病基金組織可以直接影響的，所以這類費用若虧損的話完全是疾病基金組織的責任，不需要有任何的重分配措施。然而對於第一與第二類的費用，則有設計費用重分配的配套措施，以彌補疾病基金組織在這兩方面的虧損。

經費均分的方法是，在年度結束時，從所有的疾病基金組織的第二類費用的預算額度與實際成本之間虧損額拿出30%來重分配給所有的疾病基金組織。經費重計算的做法是，在年度結束時，每個疾病基金組織第一類與第二類費用的預算額度若低於實際支出，中央基金則予以部分補貼。在第一類的費用的虧損，最高可以獲得95%的補貼，第二類的費用的虧損最高可以獲得35%的補貼(請參考下表)。不過，未來的目標是將均分與重計算的百分比都降到零，這必須提高疾病基金組織所能影響的費用層面，以及持續改善預算分配的操作，才能達成。
最後一個重分配措施是針對第二與第三類的費用，若有某個被保險人的就醫費用超過某個上限(不同條件的被保險人的上限不同)，其疾病基金組織可以從特別的分攤基金中請領回90%的費用。該分攤基金是由第二與第三類費用的全國預算中提撥1%所設立的。

前面所提到的預算分配是針對疾病基金組織在健康照護服務的支出費用，疾病基金組織的行政成本(業務執行費用)另有一套預算歸劃與分配制度。這套機制從1984年便存在，行政規劃流程與前述的預算流程相似，但沒有重分配(均分與重計算)的措施。最初是根據各個疾病基金組織以往的實際行政成本來訂定，從1995年開始改用效率最高的幾個疾病基金組織的行政成本(換算成平均每位納保人的承保行政成本)作為標竿來設定預算。疾病基金組織的實際行政成本若低於被分配到的預算，節餘便歸入存款；若超過預算，虧損的部分可以從向納保人加收的定額保費來予以補貼。當然，虧損愈高的疾病基金組織便愈不具市場競爭力。

健保組織對健康照護服務機構的支付制度
以下介紹荷蘭的健保組織對醫院與醫師照護服務的支付制度。

醫院的預算與支付方式

1984年以前荷蘭的醫院與健康照護機構是採用論量計酬，醫院與照護機構提供多少服務，便向健保組織申報多少費用，沒有設定任何上限。為了管控醫療支出，荷蘭從1984開始實施醫院與照護機構的個別年度預算制度，醫院與照護機構的年度預算是事前訂定的。
從1988年起，醫院的年度預算採用以預算分類的方式加以訂定，也就是將醫院的預算分為四大類：(1)基礎設備成本、(2)固定成本、(3)半固定成本、(4)變動成本。首先，基礎設備成本主要是指醫院的硬體增建、整修、與醫療儀器的資本支出，由於荷蘭對醫院的硬體設備投資與擴充採取嚴格的審核制度，經過審核通過的硬體擴充案，表示確實有其必要，因此醫院可以獲得基礎設備預算(C)。這個預算獨立於其他照護服務的預算之外，是以50年作為設備使用期，去換算每日給付費用。此外，醫院在小型硬體或設備整修與維護的支出方面，也有相關的預算核撥，因此醫院在絕大部分的資本支出方面，不須承擔財務風險。

其他三類(第2-4類)的醫院成本都是跟照護服務的提供有關的成本，第二類(固定成本)的預算訂定是以醫院所服務的病人數為計算單位，這部分的預算計算公式為：
醫院固定成本預算額(F)=醫院所服務的病人數x每位病人單價

第三類(半固定成本)的預算訂定是以醫院的登記病床數與合格的專科數為計算單位，這部分的預算計算公式為：

醫院半固定成本預算額(S)=醫院的登記病床數x每床單價+醫院合格的專科數x每專科單價

第四類(變動成本)的預算訂定是以醫院與健保組織所協商的年度醫療服務量為計算單位，這部分的預算計算公式為：
醫院變動成本預算額(V)=醫院年度住院人次x每人次單價+醫院年度住院人日數x每人日單價+醫院年度初診病人數x每初診病人單價+醫院年度門診手術件數x門診手術單價+∑[醫院年度特別處置(如洗腎、心導管、腦神經手術等等)件數x每種處置單價]

因此，每一家醫院年度的預算總額(B)=F+S+V+C

上述所提到的每項成本預算計算單位的單價是由健康照護費用協定委員會(Board for Health Care Tariffs)所訂定，全荷蘭有一致、通用的預算計算單價。不過這些單價會隨醫院的規模級距不同而改變，一般來說，床數較多的醫院所使用的計算單價較高，背後的假設是大醫院所收治的病人病情嚴重度與複雜度通常比較高。

醫院個別年度預算訂出之後，醫院並不是拿這筆預算自行運用，還是要依照各項服務的價格一一申報。這跟台灣實施醫院個別預算總額的做法有點類似，健保局與醫院協商年度預算，主要是用來設定給付上限，醫院還是照常按所提供的服務去申報。在荷蘭，醫院的申報費用有兩大類，一類是診療處置的費用(fees for ancillary medical procedures)，另一大類是醫院護理照護費。前者採論件/論量的非浮動計費，荷蘭的健康照護費用協定委員會對醫院所執行的大約1600種診療處置的每一種都訂有全國一致的價格，這些固定價格都相當接近該項處置的實際成本。醫院在這部分的收入(A)就是按實際的執行處置數量乘以價格去申報。第二類的醫院護理照護費是採浮動計費，計算方法是將醫院的年度預算(B)減去診療處置的全部收入(B-A)，每人日的護理照護費=(B-A)/該醫院預估或協商的總住院人日。因此，每一家醫院的每人日護理照護費都不一樣，對同一家醫院來說，此費用的價格每年也不相同，醫院便是用該價格向健保組織或病人收取護理照護費。
如果醫院的服務量都與所規劃或預估的相同，所得到的申報費用會剛好等於其年度預算。可是如果實際病人住院人日數低於所預估的服務量，總申報費用會少於年度預算額。以往荷蘭最後都會將差額補給醫院，使之等於年度預算總額。不過2000年起來為了改善病人住院等候的問題，健保組織改成按照實際住院人日去核付醫院護理費用，不再補到年度預算額。實際服務量低於規劃的醫院便實領較少的費用。

荷蘭實施醫院個別總額制度多年後，遇到下面的問題：
1.醫院預算趕不上民眾醫療需求的成長速度。預算制度破壞了保險的一個基本原則：被保險人付了保費，卻因為等候名單的限制得不到及時的醫療服務。
2.計算醫院年度預算的各種單價都是人為訂定的，無法真實反映實際成本。
3.醫院在預算制度下，追求效率的動機不高，反而是鼓勵醫院將注意力放在不讓醫療服務超出預算。
4.預算制度也無法提供醫院改善經營成效(提升品質或效率)的誘因。
5.醫院預算致無法切實反映重症病人的照護投入差異。

目前荷蘭在醫院支付制度的改革，是朝類似DRGs的方向，不過在荷蘭稱為「診斷處置組合」(Diagnosis Treatment Combinations 或Diagnosis Behandelings Combinaties, DBCs)。這套DBCs制度是跟醫院個別預算總額制度結合實施。
DBCs與DRGs的理念大致相同，但有幾處明顯的差異：
1.DBC碼是在治療前給的，而DRG碼是等到診療完成後才給的。
2.如果有需要，一位病人可以同時有一個以上的DBC碼，在DRGs中，每個病人只能給一個碼。
3.DBC碼是由專科醫師自己決定，不是由疾病分析師決定。
4.專科醫師的給付也包含在DBCs的費用中。

以上所討論的個別醫院預算總額制度是由疾病基金健保實施，承辦非法定健保的民營健保組織對醫院的給付方式可以自訂，不一定要採用同樣的方式。此外，荷蘭疾病基金健保最近也開始採行類似論病例給付(或論件計酬)的制度，稱為output pricing，這是將幾種病人常使用的治療類別，每一類均給予明確的包裹價格，醫院與疾病基金組織簽約後，協定年度執行件數，每完成一件，就按件申報。

醫師服務的支付制度
在醫院接受專科醫師訓練的醫師由醫院提供報酬。在自行開業的一般科醫師方面，疾病基金健保的給付方式採論人計酬(根據每位一般科醫師所負責照顧的被保險人數而定)，而非法定的民營健保則採論量計酬。

除了在國立大學醫院與市立醫院服務的專科醫師屬於醫院的受薪員工之外，在醫院內服務的專科醫師都算是獨立的執業身份，各別接受健保組織給付，而非由醫院支薪。大多數的專科醫師只在醫院服務，不過近年來有愈來愈多專科醫師到醫院外面開業的趨勢。以往專科醫師的給付是採論量計酬，非法定的民營健保組織的給付單價通常高於疾病基金健保的給付價。為了管控醫療支出，專科醫師的服務給付價格經過多次調降，但是對整體醫療成本的管控效果並不理想，因為專科醫師仍然可以增加服務量來因應。於是，疾病基金健保設定全國的專科醫師服務總額上限，在此總額下，仍由專科醫師論量申報服務費用。
自1995年起，醫療專科醫師的服務費用也採用總額預算制度，不僅在全國設定總額預算，同時每家醫院的專科醫師服務量也透過協商訂定總額。在此制度下，醫院內部管理部門必須先與各專科商討下年度該專科的服務量，將各科的服務量統整之後，再與該地區的一家疾病基金組織代表與民營健保組織代表協商下年度該院的總服務量，在此協商中，可以說是醫院、專科醫師代表與付費者的三方協商。

此制度實施之後，專科醫師的服務費用變成醫院的預算的一部份。每家醫院將其預算往下分配，使每一個專科也都有各自的預算。但醫院各專科內的醫師服務收入仍然是論量計酬，若某專科的實際服務量少於預估量，則獲得實際服務量的收入；若超出預估的服務量，也只能獲得所協商的預算額。不過2001年起荷蘭政府為了鼓勵醫院縮短住院等候名單，對於超出所設定服務量的專科也會給付到實際的服務量。
由於荷蘭尚未建立健保預算費用執行即時監控機制，因此，某一年若實際費用支出超出預算總額，超出的金額會從下一年度追扣回來。這個問題引起專科醫師相當大的反彈，並造成與政府之間相當大的緊張關係。從賽局理論來看，在此制度下，也會引起個別專科醫師的衝量行為，以減少預期的損失。有鑑於此，專科醫師的給付制度成為政府支付制度的改革重點，有好幾個實驗方案同時在進行。其中一個是由下往上的方式，由某些醫院內的專科醫師參與，不採用論量計酬，而給每位專科醫師一筆同樣的總報酬，報酬的多寡每年調整。此外，也有方案試著縮短專科醫師之間報酬的不均等。

台灣跟荷蘭在健保支付制度方面相同的地方是都採用多種支付方式混合的制度。台灣的支付制度包括總額預算下的論量計酬(點值浮動)，也有論病例計酬、論日計酬或論人計酬的給付項目，並且也嘗試醫院個別總額的推動。似乎沒有一種單獨的支付制度是萬寧丹，而且每個國家的支付制度也都不斷在改革與演變，希望能夠找出更理想的方式。荷蘭的疾病基金健保雖然是多元保險人制度，不過由政府的介入，將全國的健保資金分配與支付制度統整為相同的一套，類似單一保險人的運作方式，並讓同地區的健保組織之間彼此互相競爭。台灣單一保險人的全民健保雖然在執行方面會比荷蘭的疾病基金健保來得單純一點，卻缺少健保組織的競爭機制。
目前台灣全民健保總額預算制度是採先依基層開業醫師、牙醫、中醫與醫院分別設定總額，之下再做分區預算。至於各服務區塊與各區總額的資金分配是如何劃分的，似乎不像荷蘭如此透明與具備科學基礎。

初步了解荷蘭的健康照護體制之後，我發現荷蘭的制度比原來我所想像的要複雜許多，也很有特色。但是在複雜之中，又可以看到荷蘭人相當科學化的規劃，使得能夠在複雜體系中保持有條理的運作。

參考資料：

Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.