2009年10月9日 星期五

長期照護的經費哪裡來?

幾個禮拜前衛生署楊志良署長提到「逆向貸款」(reverse mortgages)或「以房養老」的概念與做法。就我所知,這是美國獨創的個人籌措長期照護經費的方式。有一次我在美國聯邦政府負責Medicare及Medicaid健保的機構Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)的網站上看到一個專門介紹長期照護各種經費來源的網頁"Paying For Long-Term Care",讓我大開眼界,我才知道原來在美國,長照經費的來源也可以有很不一樣的思維。裡面林林種種列出13-14種經費來源管道,雖然不是每一個人都具有取得這些經費的條件,且因為國情不同,這些方式不見得適用其他地方,但可以讓我們瞭解在美國這個金融商品高度發展的資本主義國家中,長照財源的各種可能性與管道。CMS將這些財源管道列成一張比較表,一目瞭然。以下僅就台灣可能比較陌生的幾種長照經費來源做簡單介紹,如果有興趣做進一步瞭解,可以點選連結到CMS網站中較詳細的說明。

1.大部份的長照是由家人提供照料,或負擔其開銷。

2.有不少長照費用則是由被照顧者自掏腰包,也就是用年長者自己的存款去支付。

3.商業長期照護保險目前在美國並不算普遍,購買的人比例還不高。

4.Limited Long-Term Care Insurance與一般的商業長照保險的不同是前者只繳一定期間的保費,如(50-65歲之間),後者則是繳保費直到退保或死亡。

5.Life Settlement是被照顧者將其人壽險的現有價值轉成現金,用來支付其長照費用。

6.Viatical Settlement則是指被照顧者將其人壽險當中的相關理賠(如死亡理賠)轉讓給照顧者或機構做為其照顧費用。

7.Accelerated Death Benefit (ADB)是一種與人壽險結合的理賠項目。當被保險人將ADB加入其人壽險當中時,當被保險罹患末期疾病,或需終身長照時,保險公司會理賠現金讓被保險支付照顧費用(但不一定足夠),因此被保險人可以保有死亡理賠金。

8.Reverse Mortgages是與房屋(或不動產)抵押貸款的相反概念。房屋抵押貸款是先用房屋去借錢,以後再分期償還,贖回房屋。Reverse Mortgages則是用沒有設定抵押的房屋去貸款來支付長照費用,最終將房屋轉讓給貸款的銀行。

9.Continuing Care Retirement Community(請參考連續照護退休社區(CCRC))。

10.Veterans Benefits是美國政府照顧退役軍人的醫療及長照方案。

11.Medicare是美國65歲以上年長者的政府健保,它有給付住院後短期的護理之家費用及居家照護費用。Medicare是美國居家照護費用的最主要付費者,超過五成的全國居家照護服務費用是由Medicare支付的 (請參考美國健保制度(5)-公營健保)。

12.Medicaid是美國給窮人的健保社會福利措施,許多長者住護理之家用盡存款後,便符合Medicaid的資格,由Medicaid支付其長照費用。將近五成的全美護理之家照護費用是由Medicaid支付的(請參考美國健保制度(5)-公營健保)。

13.PACE(請參考居家及社區整合照護模式PACE)

我三年前第一次看到這個網頁時還有介紹下面這一項,不過目前已經從CMS的網頁中移除,可能是試辦之後就沒有再繼續推動。我覺得也是很有創意的想法。

14.State Long-Term Care Partnership Programs是由四個州先試辦,後來有更多州加入實施的新方案。主要理念是結合商業長照保險與政府健保方案,來籌募長照經費。主要方式是鼓勵經濟能力許可的長者購買給付三年護理之家照護費用的商業長照保險(保費比較便宜),當被保險人住進護理之家之後的頭三年由商業長照保險給付,之後再由Medicaid給付,而且被保險人可以保有自己的存款或財產。這個方案的著眼點是護理之家住民的平均被照顧期間大約是三年。這樣預計可以為Medicaid省下許多長照費用,年長者的照顧需要及資產也都可得到保障,同時可以推廣商業長期照護保險,減輕政府的財務負擔。

6 則留言:

遺忘的幸福 提到...

想引用你的文章在我blog分類裏 "一種關注:長照政策" 不知可否?

thchou 提到...

沒有問題,請註明作者與出處即可。

Lucia 提到...

周老師您好:
平安!謝謝您分享這麼多各國的醫療制度,我是長榮大學,醫管所的學生,更加感謝您大方的讓我們引用。
有時候看完英文,還是沒有辦法很明確的了解,閱讀您的文章後,終於豁然開朗!

thchou 提到...

Lucia平安
謝謝您留言鼓勵,很高興知道部落格的內容對您有參考價值。如果您在看英文papers有問題,不妨寄來給我看看。這樣也讓我有機會繼續唸些papers,否則忙於實務工作後,與學界的研究成果距離就越來越遠了。
貴所陳金淵教授是我VCU的學長,雖然我們從未碰過面。如果有機會,請您帶我向他問好。
祝您學業順利

Maple 提到...

周老師您好
看到您在這裡列出相關資訊,覺得非常受用,非常謝謝,恰好我想到幾個問題,想請教您,目前長期照護保險尚未開辦,但內容規劃的輪廓大致是以健保模式共同運作,除了財源議題備受關注,我想支付內容更是家屬關心的焦點,目前的支付內容主要以實物給付為主,大多學者不贊成現金給付,德國原本也以服務實務給付,但近年也開始規劃現金給付,我也看過不少文獻有討論現金給付下的弊病,但在現實中,許多長者在接受服務過程中並不接受自己親屬以外的人來照顧他們的生活,一定要自己的親人在旁,即使有外人在也要一個親人,對家屬而言,是一項非常沉重的身心負荷,很多人因此而辭職,而目前長期照護保險規畫裡對長者主要照顧者部分雖然有喘息等服務,但現金給付的思維未必弊多於利,否則德國不會將實物給付慢慢傾向現金給付,不知道國際間是否有相關議題的討論,您對此有沒有其他看法?非常謝謝您

thchou 提到...

Maple老師:

我在另一篇文章「德國的長期照護保險」http://thchou.blogspot.com/2008/05/blog-post_1057.html提到:

德國長照保險當中一個相當獨特的地方,就是它有給付非專業照顧人員現金酬勞,這些人大多是被照顧者的家人,或是接受過短期訓練(非正規護理訓練)的照顧員(像護佐或居家服務員);更有趣的是長照保險基金還替每週從事居家照顧超過14小時的非專業人員支付退休金保險的保費,並提供免費的在職繼續訓練。這樣的支付設計背後有三個主要的原因:(1)德國社會長期以來家人就是重要的居家照顧的一環。(2)鼓勵居家照護:居家照顧除了有給付非專業照顧者現金之外,還可視需要給付由各類專業照顧者所提供的服務,如臨托、喘息服務、正式護士的居家護理等。此外,受益人若選擇機構照護,不但有25%的部分負擔,而且長照保險不給付住房及食宿費,這些都要由個案自付。(3)節省經費支出:由於一般來說,機構照顧比居家照顧的成本來得高,鼓勵居家照顧也同時可以降低成本。此外,這個做法也創造了7萬個新工作給非專業照顧者,對東西德合併之後高失業率的德國社會帶來不少就業機會。

另一篇「日本的長期照護保險」http://thchou.blogspot.com/2008/05/blog-post_03.html中則指出:

日本長照保險給付僅限於給專業照護機構及人員,沒有像德國制度對非專業照顧人員有現金酬勞的給付。事實上日本的長照系統比較偏重機構式的照護,其長照機構分為三類,在長照保險實施以前,包括護理之家(Special Homes for the Aged,SHA)、長者健康設施(Health Facilities for the Elderly, HFE),以及醫院長照病房(Designated Long-term Units in Hospital),前者屬於社會福利服務的一環,後兩者的服務則由健保給付。在長照保險開辦之後,SHA改名為「福利照顧設施」(Welfare care facility,WAC),HFE改稱「長者照顧健康設施」(Care Health Facilities for the Elderly, CHFE),醫院長照病房改稱「照顧醫療設施」(Care Medical Facilities, CMF)

德國與日本在這點上面的制度設計都是受到其社會背景的影響,也映證「途徑依賴」的結果。

其實我自己滿贊同現金給付的理念,這是對非專職的照顧者所提供的照顧的肯定,也很符合由家人照顧長者的華人文化。問題在於制度設計如何防弊,因為現金給付的道德危害誘因更大;加上台灣有不少年長者自主權不強,有時不敢講出自己真正的感受,任由子女替其決定,若家人決定自行照顧長者,卻無法提供良好的照顧,此時若沒有客觀的照顧品質評估,受害最大的是被照顧的年長者。

如果是採照顧儲蓄帳戶,我覺得現金給付是OK的。被照顧者與家人會多方去考量整體來說由自行照顧或是由專業人員/機構照顧哪一個比較好,而做出決定。畢竟帳戶中是屬於自己家庭成員的錢。

荷蘭最近幾年開始實施「個案預算」(personal budget system)的制度,這是一種新的照護費用給付制度,主要是保險組織以個案的情況直接給付個案一筆費用,由個案運用去獲得需要的照護服務,並由個案(在家人的協助下)決定要採用怎樣的照護服務,個案可以選擇使用由照護機構所安排的專業照護人員所提供的服務,也可以使用由非照護專業的家人或朋友的照護。我覺得這就很接近照顧儲蓄帳戶的概念。