美國健保制度(4)-CDHPs

美國民營健保的最近發展，是逐漸朝加重消費者的責任與誘因，讓消費者根據自己的需要去挑選最適合的健保方案與醫療服務，藉此提升健保及醫療照護市場的競爭機能的趨勢。美國稱此類的健保為「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHP)，這是與Managed Care很不一樣的概念與走向。

這個新發展背後有兩個主要因素，一個是共和黨的布希政府的政策傾向透過強化市場機能去改革健保(之前民主黨的柯林頓政府則希望實施全民健保，雖然不一定由政府主辦，不過政府必定要介入並扮演非常重要的角色，但是因為柯林頓政府對於全民健保提不出具體可行的實施方式以及各方意見太過分岐而無疾而終)；另一個因素是managed care受到民眾與醫療提供者相當大的反彈，所以民營健保公司也希望適度鬆綁，回歸市場，增加消費者對醫療成本與就醫價格的敏感度，由消費者自主管理，最終希望在醫療的使用上，在適當的時候，由消費者自己，而不再是由健保組織或醫療提供者向消費者說「No」。

在2003年12月Medicare相關修訂法案(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)經由布希總統簽署後將於2006年生效，其中增加了一種健保措施稱為「健康儲蓄帳戶」(Health Savings Accounts)，雖然目前我們還無法預測它的發展情況，不過如果目前美國不是很好經濟景氣持續下去，雇主或個人勢必要想辦法節省可預知的健保保費，它很可能因此成為雇主及個人投保的主要考慮對象。

不過在瞭解HSAs之前，有幾個相關的概念或方案也值得參考。包括「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)、 「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些方案的共同點都是透過更靈活的稅制與免稅措施，配合由雇主或個人所設立的醫療儲蓄帳戶，並減輕雇主的負擔與適度加重個人的成本分攤，讓雇主(特別是小公司)或個人願意投保。此外還有一種「雇主明確貢獻」(Defined Contribution)的概念，由雇主提供一定的金額讓員工自行去選購健保方案，若員工選購的健保方案保費超過此金額，員工再自行補足差額。

Medical Savings Accounts, MSAs

1996年美國國會通過「健保轉移與責任法」(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)，其中訂定「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)的相關法案，這是HSAs的前身。新加坡早在1984年就已實施醫療儲蓄帳戶，對醫療支出的管控相當有成效，因此美國也加以引用。基本上，它是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度，按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身，若為受雇者，則部分資金來自雇主，亦可能來自政府的補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用，不能移作其他用途。一般而言，帳戶內資金每一年結算一次，如果有剩餘可累積生息，留作下一年之用；但是不足時則須自行負擔醫療費用。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的，是藉由加重個人在醫療使用上的責任，由民眾自行管控醫療費用，減少不必要的就醫與浪費，使醫療資源作最有效的運用，並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。

MSAs是個人帳戶，即使員工換工作或失業時帳戶還是跟著人走，做為醫療支出的經費來源，以免使人因為這些情況馬上面臨就醫的財務問題。不過由於當初美國的MSAs是屬於試辦性質，有許多限制，而且有落日條款，因此健保組織、雇主與民眾多持觀望態度而未能普遍發展。我覺得MSAs最初一個主要動機，是要嘗試能否增加小型公司或自雇者的投保意願，所以它有限制只能適用於員工人數在50人以內的小型公司或自雇者。

Health Savings Accounts, HSAs

雖然MSAs與HSAs師出同源，但是後來布希政府在提出HSAs政策時，極力強調HSAs與MSAs是不同的方案，因為HSAs是讓個人對健康的儲蓄與投資，而且是長遠要發展的政策；MSAs只是醫療支出的帳戶，而且是短暫的政策。

即將在2006年開始生效的HSAs方案，可以看成由高自負額的健保方案及免稅的醫療儲蓄帳戶這兩部分所組成的。首先，HSAs與MSAs相同，都需與政府所核准的高自負額健保方案(High Deductible Health Plans, HDHPs)搭配使用，這些方案的自負額都在$2,000美金以上，也就是被保險人今年度的醫療費用必需先自行負擔$2,000美金以上(特定的預防篩檢不須自負額)，等累積醫療支出超過這個金額之後，健保才開始給付。

第二部分是，由於HDHPs的保費較低，雇主把省下來的錢轉入員工所個別開設的個人或家庭的醫療儲蓄帳戶，再加上員工自己視其年度醫療支出的需要再另外提撥固定金額一起存到帳戶，這筆金額加上利息對提撥的雇主或個人都是稅前支出，不會被用來計算稅額，不過每年存入的金額有上限，個人帳戶是$2,600美金，家庭帳戶是$5,150美金。HSAs帳戶內的這筆錢只能用在醫療相關支出，包括自負額，但不得移作他用，否則要被克稅，帳戶持有人須自行保留就醫收據/帳單，在報稅時證明確實是用到醫療費用上面。如果帳戶內金額已用罄，對於健保給付之外的醫療費用，帳戶持有人(家庭)就要自掏腰包；如果在年底結算時若金額有結餘，則可以累計到下一年度的帳戶裡；這個帳戶永遠屬同一個人或家庭，只要帳戶內還有餘額，即使退休後還可以用來支付醫療費用，甚至可以由近親繼承。透過這個機制，讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎醫療支出，因為以前健保是不用白不用，現在是不用的錢是變成自己的，存起來以備未來不時之需。

在HSAs的健保方案方面，就更多元化及個別化了，理論上每個被保險人考量其雇主的提撥額、自身健康狀況(或以往的就醫情況與費用)、自己的經濟能力、及健保方案的保費、自負額、部分負擔、給付範圍等眾多因素，選擇最適合自己的健保方案，每個人的情況都不同，因此每個人所決定的方案也應該都不同。不過雇主與健保組織可能會先討論出幾種保單供員工選擇；或者健保組織會設計出幾套方案提供給自雇者或個人購保。

為保護被保險人的財務風險不至於過大，HSAs有規定被保險人年度自掏腰包(out-of-pocket)費用累計上限約$3,000美金，當保戶的年度內的自負額與部分負擔累計超過這個金額之後，健保需全額給付，以保障重大傷病的患者可以得到最需要的給付。用一個實例來看，如果一個搭配HSAs的健保方案有2,000美元的自負額(deductible)、20%的部分負擔(coinsurance，若是定額的部分負擔則叫做copayment)、以及3,000美元的自掏腰包上限，保戶的年度醫療費用累計在2,000美元以內都完全自付，從2,000元開始，自付20%，健保付80%，當醫療費用累計到達7,000美元時，則開始全部由健保給付(如下圖)。因為被保險人會考量自負額與部分負擔，所以會節制不必要的醫療支出，並且會「貨比三家」，當個聰明的醫療消費者。這是為什麼HSAs被視為是最典型的「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHPs)的核心基礎。

HSAs, FSAs, HRAs

前面有提到與HSAs相類似但不一樣的CDHPs，包括「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些措施比較是為雇主需要的稅制設計(雇主是健保的主要購買者/消費者)，其中FSAs與HSAs同樣是個人儲蓄帳戶並由雇主與員工共同提撥，但是FSAs不須搭配高自負額方案，可是年度帳戶金額一定要用完，不能累計到下一年度的帳戶內，而且若員工離職，帳戶內的金額不會跟著人走。HRAs是由雇主開設並完全由雇主提撥、擁有的團體醫療儲蓄帳戶，做為員工醫療支出的用途，不須搭配高自負額方案，年度結餘可以轉入下年度帳戶，因為是雇主的帳戶，當然員工離職後也無法跟著員工走。

HSAs/CDHPs的優缺點與可能限制

以HSAs為代表的CDHPs的確有不少好處，某種程度上可以解決目前美國民營健保所遇到的難題，像美國醫療協會(AMA)贊成HSAs的實施；可是它也不是沒有缺點，美國消費者聯盟(Consumers Union)就極力反對「消費者驅動的健保方案」(CDHPs)，最主要的反對理由，是CDHPs基本上對中年及健康狀況不好的消費者非常不利，這些消費者對醫療的依賴很高，是屬於醫療的高使用群，HSAs會使他/她們大幅增加就醫時自掏腰包的支出，形成沉重的負擔。而且這麼一來，健保會產生嚴重的逆選擇問題，使得低風險的人容易納保，排斥高風險的人，會使得健保分攤醫療風險的功能更加薄弱。加上要訂定及處理這些多樣化的保單與個別性的帳戶及相關的查驗手續會增加很多行政成本。另外CDHPs是否會如設計的專家所預測的，消費者會因此成為聰明的醫療消費者，從眾多因素當中去判斷五花八門的健保方案以及各種醫療服務的價值(品質/價格)，做出最有效率或對自己產生最大效用的消費選擇，仍是未知數，畢竟醫療與一般商品有許多根本性的不同，而且醫療實在非常專業，一般消費者要用現有的能力或資訊去瞭解，恐怕相當困難。

感想與心得

HSAs與CDHPs是目前及可見未來美國民營健保的新趨勢，值得我們注意觀察與瞭解，誰也不敢說台灣的健保未來不會引進HSAs或MSAs，幾年前台灣醫務管理學會曾舉辦Medical Savings Accounts的研討會探討其在台灣實施的可能性。

對美國民營健保體系的演變與現況有一些瞭解之後，我的感想是他們的健保實在是太多元化、太複雜了，難怪美國大部分民眾也無法理解得很清楚，即使是教這門課的教授有時候對學生的問題也不是都有十足把握的答案。另一方面，我覺得這是難得的學習素材，由於美國不是實施全國一套的健保制度，在自由市場運作之下與不同政黨政府與國會的互動激盪下，產生各式各樣很豐富的健保觀念與措施，讓我們看到各種可能性，不論是理想的或不理想的方案，所有的相關理論都可以在這個大環境中萌芽發展、接受測試、並加以運用。只是，美國在這個大實驗室所投入的成本也非常的高。