就醫掛號費的問題

最近衛生署在網站公布各醫院掛號費資訊供民眾查詢，再度引發媒體對醫院掛號費的關注，有些媒體為了引起民眾的注意，舉有些醫院免收掛號費，有些醫院卻收450元掛號費為例，強調中間相差450倍！據我所知，大多數未收掛號費的醫院都是公立醫院，這些醫院領有政府經費補助，可是民間經營的醫院並沒有這種待遇，所做的服務也不比公立醫院來得少。要求民營醫院少收或免收掛號費是說不過去的。

其實掛號費的問題每隔一陣子就會被掀出來討論一次。我記得上一次是2005年的時候，那時我為此議題寫了一些看法。目前我的想法跟五年前的並沒有太大的改變，在此與大家分享如下：

這一兩個禮拜台灣媒體在討論醫院掛號費漲價的問題(我注意到兩篇評論，轉載在後面)。掛號費是台灣醫療文化一大特色，如果再把這些問題出現的整個的健保總額大環境的背景包含進來，這個問題可能是全世界台灣獨特的問題。不知道健康與醫療經濟學能否提供我們一些見解？

基本上我認為民生報醫藥版張耀懋記者的文章<一道無可約束的就醫障礙>分析得很好，他有將總額前後醫院對服務量的效用/態度的變化，醫院對競爭病人的誘因的變化，以及市場競爭機能對掛號費的牽制關係的轉變之間的微妙關係表達出來。他認為掛號費是一道病人就醫障礙，已經違反健保的基本精神，他主張在目前無法可管的情況下，健保局應該出面透過與醫院的契約對掛號費加以規範，以保障病人的就醫權。不過，我覺得他的論點有一個問題，就是沒有討論到為什麼這道就醫障礙會擴大？目前這道障礙擴大的情況合不合理？對整個社會來說是不是一定不好？

我對這次醫院調整掛號費的做法持贊同的角度。我將這波醫院掛號費調漲視為是醫院市場中供給與需求的必要調節，目前還沒有一個國家實施總額，卻未對病人的就醫設定一些必要限制，台灣的政治環境使得原本政府應該透過政策扮演守門員的角色失靈，因此醫院透過掛號費調漲，運用以價制量的市場功能，對病人的就醫產生一些”障礙”，是必然的結果，也不見得不好，這對健保所引起的道德危害與過度的需求有遏止的作用；更重要的是，這是目前政治生態下，可能是唯一不會被政客封殺，讓健保獲得喘息與延續的措施。我覺得目前健保總額之下，醫院仍須維持一定的服務量與病人數，醫院會小心拿捏掛號費調漲幅度，不至於漫天要價，應該也是符合新衛生署長的”動態微調”政策。因此衛生署如果出面干涉，等於是自相矛盾。不過如果掛號費漲幅到某一個程度，的確可能對貧窮病人造成嚴重的就醫障礙，我覺得健保局可以為這些由政府繳交其健保費的低收入家庭設計一個類似Managed Care的制度或就醫流程，指定固定的家庭醫師為其診療，提供健康管理，必要時再由家庭醫師轉診到醫院，部分負擔及掛號費則可以減免。

至於王文心研究員的文章<台灣醫療業：下一波績優股？>，則討論到新光醫院利用掛號費收費機制，開辦高價VIP門診的做法。她認為新光是財團法人非營利醫院，不應該採用這種商業手法去”營利”，這種將醫療商品化的做法證明了醫院不是非營利單位。

我覺得這篇文章有幾個問題，首先，她的論點中掺進了一些猜測，如這些VIP服務會排擠其他病人就醫權利，造成經濟歧視等，這是有可能，但不必然。如果新光另做安排，使原有門診的就醫不受到影響，維持原有門診的品質，我們並不能批評這樣做就是經濟歧視，因為兩者基本上立足點(契約)不同，不能直接比較。第二、也許我們可以用非營利醫院的成本轉移的觀點來看，如果非營利醫院在某一個健保市場所得到的給付已經低於其邊際成本而虧損，為維持整體財務平衡或有合理的利潤以永續經營或繼續提昇品質，因此從另一個市場收取較高的費用加以彌補也算是合理的做法。我們不能說這樣的做法就違背非營利醫院的原則，反而可能是發揮及達成其非營利目標的方式。最後，我覺得這篇文章最大的問題，在於作者對非營利醫院的定義與意義的誤解。非營利醫院並非不能有利潤或不可採取商業行為，而是利潤不得圖利特定人士，只能用在符合宗旨與使命的項目上。從這邊我們可以看到，類似這樣對非營利醫院認知的混淆，應該是很普遍存在於台灣的社會大眾。

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與生命對話：台灣醫療業：下一波績優股？


■王文心（中研院博士後研究員）

健保財務困窘依然，全台各大小醫院紛紛另尋開源之道。據報導，新光醫院成立「同新門診」，不僅有獨立車道及停車位，連看診空間都比一般門診來得舒適，來此門診有護理人員奉茶，並且不需久候，馬上就能看診；若想「購買」這樣的服務，需付掛號費1,500元加上健保部分負擔210元，其餘醫療費用仍由健保給付。部分醫界人士認為，調高掛號費與部分負擔費，能讓民眾養成「大病到大醫院，小病到小醫院」的習慣。

自健保實施以來，讓生重病的民眾獲得有效的醫療照顧，恐怕是令世界各國稱羨的好口碑。但由於近來健保財務問題日益惡化，健保費率遲未調漲，這種號稱「VIP門診」，成為醫院鑽法律漏洞變相漲價的手法。我們必須了解，醫院號稱多繳費用就能有專人為你服務，且看診不需久候，這是否排擠其他患者看病的順序？也就是只要有錢就能先優先看病，形成另一種經濟歧視？再者，醫院在法律上屬非營利單位，僅能提供醫療照護服務，若醫院替客人（即病人）提供非醫療服務，像泊車、倒茶或專人領藥，就屬於營利項目，醫院本身並不能要求醫療人員執行這樣的工作，應由營利單位（如公司）來承包這樣的業務，否則便屬於違法行為。新光醫院利用護理人員提供非醫療服務，並藉此收取費用來「賺錢」，是違反醫院不是營利單位的最佳證據。

醫界人士雖認為，調高大醫院掛號費與部分負擔能達到「以價制量」之效，據亞東醫院公布的資料顯示，調高掛號費後就診人數不減反增，顯示民眾就醫習慣並非主要受到金錢的影響。民眾願意到大醫院就診的主因，恐怕是因為直接去區域醫院或醫學中心，不需基層診所的轉介手續，在民眾「自由意識」下，到大醫院能做較多的檢查（小至驗血、驗尿，大至照電腦斷層掃描等），若病情真的嚴重，也省去轉院換醫師的麻煩；相形下，大、小醫院掛號費及部分負擔所形成的價差就顯得很「超值」了。

有些專家在報章雜誌上分析健保財務的窘境，歸咎全民健保已成為「社會福利制度」而非「保險制度」。其評論盲點在於將台灣健保當成美式的「商業保險」，不能接受富人多繳與窮人少繳保費，卻享受幾近相同的醫療照護方式。但奇怪的是，攸關全民健康的公共問題，為何不屬社會福利制度呢？台灣的賦稅制對有錢人較有利，全民健保不過是另一種以保險形式，稍微彌補貧富差距的繳稅方法，若要徹底了解健保的財務困難，必須重新檢討健保費率（所得上限應調高）以及醫療浪費的問題，才能解決醫療業正快速商品化的全民危機。

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一道無可約束的就醫障礙

張耀懋【2005-04-08/民生報/A15版/醫藥新聞】

就如多年的宿疾般，掛號費調漲管轄的爭議每隔一段時間就要發作一次。

掛號費的爭議並非始於今日，也非健保開辦後獨有的現象。民國 79 年以前，普遍認為掛號費仍屬醫療費用一部分時，衛生單位就常因為各醫療院所調漲掛號費的問題傷透腦筋。因為依醫療法的規定，醫療費用均需由衛生單位核定，掛號費既然屬於醫療費用，衛生署就有責任與義務監控醫療院所的掛號費訂價標準；不過，國內醫療院所上萬家，有任何風吹草動，檢舉函滿天飛，衛生署都得處理，而且動輒得咎。

因不堪其擾，民國 79 年 10 月 26 日，衛生署在「高人」指點下，發出衛署醫字第905134 號文，明文「掛號費不屬醫療費用」，可由醫療機構自訂標準收取，也正式將掛號費踢出衛生單位的管轄範圍。只不過，這項「鋸箭法」式的解決方式，並沒有讓這項幾為台灣獨有的掛號費爭議稍歇，原想藉此落得清閑的衛生署也從未能真正置身事外。

掛號費應否由衛生署管轄，民眾或醫療院所其實並不那麼關心，可是掛號費到底是否可以任由市場調節？對民眾的衝擊就愈來愈大了。尤其在全民健保開辦後，健保病患就醫的掛號費是否可漫無節制，更是一新議題。從掛號費的本質論戰中可窺出端倪，過去許多人提出掛號費應是為方便民眾就醫等保管、抽存病歷的費用。但是，這項費用再怎麼算都不可能高達百元以上。尤其在病患權益日益高漲的時代，若病患提出如中國大陸般的門診病歷自我保管，是否就可以減扣掛號費呢？其次很多人也認為，掛號費的調高，是為彌補健保給付之不足，但是，眾所周知，醫療院所一旦決定調漲掛號費，不論健保或自費身份，都一視同仁，這說法也難以成立。若揆諸掛號費是民眾看完病後，沒錢付醫藥費，而發展出來的事前保証金的變種形式而言，在健保開辦後，掛號費似也失所附儷。

不過，不論掛號費在衛生署的爭議與屬性為何，在台灣現有的就醫環境下，掛號費絕對是屬於就醫過程中必然發生的費用。也就是說，屬醫療費用也好、不屬醫療費用也罷，民眾必然需交這「入場券」才能就醫，無論如何都是屬於就醫過程的經濟障礙之一；對民眾而言，這均屬廣義的醫療費用部分負擔。若以台灣實施健保的最重要的目的之一，就是要掃除民眾就醫的經濟障礙而言，掛號費既然部分負擔要透過層層節制，掛號費似乎也沒有理由自外於健保管制之外，形成另一道就醫籓籬。退步言，縱然衛生署一味地將掛號費排除在其管轄內，健保局依健保法「不得自立名目收取費用」的精神，責無旁貸需為此與醫療院所訂定合理的契約，以免掛號費形成無可約束、難以跨越的就醫經濟障礙。

掛號費在台灣仍可以為大多數人接受的原因很多，無可置疑地，醫界的自制與市場競爭機制均是主因。可是在健保逐漸走入「總額預算」的時代，大量病患上門不見得醫療院所所樂見，市場機制的約束力至此已成為跛腳鴨。在此時空背景均已移轉下，若抱持舊思維期待市場機制拖住約束掛號費無異緣木求魚。

可以理解的，在健保給付不足下，掛號費幾已成醫療院所開闢財源的另一管道，對此自費市場，衛生署也好、健保局也罷，似乎也沒有理由扼止這「一個願打，一個願捱」的情境。但是，對廣大的健保病患而言，衛生單位與健保局責無旁貸，應規範合比例的醫療資源與就醫條件，不讓掛號費獨立於眾多部分負擔之外，成為無法可管的怪獸。