長期照顧與長期照顧保險研討會迴響

前天(5月20日)門諾社會福利基金會舉辦了一場「長期照護與長期照護保險研討會」，邀請到實務、學界與政策制定三方面的專家進行論述與交流。其中有不少精采的內容，我就利用這個機會轉述一些我比較感興趣的內容，並分享我自己的想法。

這個研討會的講題與講員如下：「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。

衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的迫切需求，同時也清楚地交代國內長期照顧政策的演變，和目前衛生署對長期照顧保險的規劃方向與內容。簡單來說，如果目前的政策方向不變的話，我國未來的長期照顧保險是採用社會保險，由全民納保，透過單一保險人(中央健保局)承辦，以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付；給付內容包括居家、社區及機構式照護，不過機構照護原則上只給付重度失能者；服務使用者除繳交10%的部分負擔外，還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。戴參事也提到2012年起衛生署與內政部社會司將整合為衛生福利部，以及健康保險與長期照顧保險的無縫接軌設計。

相對於政府的積極推動長期照顧保險，前政務委員林萬億教授極力主張長期照顧保險不能急著推動或匆促上路。他很生動地描述了為此與前行政院長劉兆玄的接觸與互動，我覺得他要強調的是以科技官僚出身的劉兆玄其實是能夠了解他之所以反對長期照顧保險匆促上路的理由，某種程度上也認同延續前行政院長蘇貞昌任內所推動的長期照顧十年計畫的重要性，但是2008年馬政府上任後執政當局中有些人認為換黨執政後政策較應該通通換掉，而以長期照顧保險取代。

林萬億教授之所以主張長期照顧保險最好等長期照顧十年計畫結束後再推動的理由是到時：(1)長期照顧服務體系比較健全與充足；(2)對國內的長照需求有比較全面的掌握；與(3)對長照評估模式比較有經驗；(4)地方政府有機會參與長照推展，長期照顧比較能夠因地制宜。此外，他強調長照保險是一條不歸路，若沒有慎重規畫，未來將會無法收拾，因此絕不能冒進。他也說他多次到日本與北歐考察長期照顧，連已經實施長照保險多年的日本學者都向他建議台灣長照保險的規劃與實施務必穩健，不要急躁。

從他的演講中，我感覺林教授比較偏好稅收制、而非社會保險制的長期照顧模式。比如，稅金的累進效果比較明顯，較符合社會正義原則；社會保險屬人頭稅，低薪受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低，特別是在經濟不景氣時。此外，社會保險多訂有部分負擔以抑制濫用，對經濟能較差的人來說將形成使用長照服務的障礙，造成逆選擇。

由於林萬億教授的講題是「長照保險下非營利組織角色的轉變與因應」，他在演講的下半段也以日本實施長期照顧(介護)保險幾年後，各類長照服務提供中，營利法人與非營利法人所占的比例提出警告。根據日本的經驗，長照保險實施後，除非政府以法令規範營利法人不得經營的服務，許多服務領域都漸漸由營利法人所主導，原本的非營利法人被取而代之。林教授也用了一些時間說明為什麼他主張醫療與照顧服務應該要公共化，而不要營利化，主要是因為醫療與照顧服務有別於一般的商品，有市場失靈與資訊不對等的問題，而且消費者相對弱勢，品質不易監測等等。在此情況下，若採營利模式，在價值競爭之下，經營者必然以剝奪勞動者來達成的服務提供，對大部分的女性照顧者相當不利；還有，服務經營者為了利潤，會有強烈的創造需求的動機，這會導致資源的浪費與服務品質的問題。

最後，林萬億教授提出幾點對非營利組織的建議：(1)要求政府延緩推動長期照顧保險，俟長期照顧服務體系建構完成才推動；(2)要求擴大參與決策，不只是聽候被宣導；(3)提升服務品質，因應準市場競爭；(4)擴大服務範圍，提供整合型套裝服務；(5)開發新型服務，因應老人需求改變；(6)儲備人才，健全財務系統。

李世代教授從學理面對長期照護提供綜觀的介紹，他提到其實國內目前對長期照護的概念還是相當模糊，並未清楚加以界定。在沒有很明確的操作型定義之前，要規劃長期照護與長照保險都會相當困難。

花蓮縣吉安鄉衛生所主任莫那.瓦旦醫師則語重心長地道出：對居住在偏遠地區的原住民長者來說，長期照顧保險不是萬寧單，其中有許多宗教文化與價值觀的因素要考量，更有社會經濟環境的落差要顧慮。他指出在評估原住民對長期照顧的需求時，不能用一般的方式去了解，因為原住民對長期照顧的理解有特殊的地方，政策決定者不能一廂情願地認為某種條件的長者就會有一樣的長照需求。他一再強調與呼籲希望比照在全民健保中實施偏遠地區與山地離島的IDS計畫，在長期照顧保險中也針對這些地區的條件與需要推動長照的IDS，以便因地制宜。

鄭文琪執行長以門諾社會福利基金會長期在花蓮提供長期照顧為例，呼應莫那.瓦旦醫師的主題。她提到偏遠地區確實存在許多長期照顧提供的挑戰與不利條件，主要包括交通服務成本問題、服務人員餐與問題以及照護資源建置問題，這些問題有待政策的支援與規劃去克服。

整個研討會下來，我的思考一直繞著林萬億教授的「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」主題在轉。我與林教授持同樣的看法，認為醫療與照顧服務最好不要營利化，而應該視為一種公共財，盡可能透過非營利模式去提供，政府則扮演制定遊戲規則、監督與維持正常運作的角色。不過，以目前國際上健康保險朝向混合模式(政府規劃加上市場競爭兩種機制)的情況來說，長期照顧保險最好也是維持某種公共化與市場化的兼顧平衡，即使由非營利機構去提供，也可以注入某種良性的競爭機制。

最近國內在醫療服務方面，不免讓人有所隱憂，政府(不只行政院，立法院、監察院都來參一腳)強行介入原本是醫院權限的掛號費、門診量等作業，壓縮市場運作的空間，使得醫療提供者的自主性愈來愈小，導致公部門對醫療提供部門的擠壓，我認為這是我國全民健保環境下的副作用(請參考專文討論)。

如果我國未來的長期照顧保險採用全民健保類似的規劃設計(目前看來是如此)，我猜測現在醫療院所的遭遇未來也會發生在長照機構身上。首先，長照保險實施後，長照機構將被納入公共領域，受到來自民眾、社會、媒體、政府的批評與監督與日俱增，自主性逐漸縮小。以前非營利機構在提供長照服務時會受到社會大眾的肯定與感謝，未來這些會變成是責任，理所當然的，一有閃失便會受到嚴厲的處罰與批評。我想這是長照機構必須要有的心理準備。

再來，我認為長照保險實施後，長照機構應該會逐漸大型化，對管理功能的依賴會愈來愈重。未來長照保險的保險人是中央健保局，健保局最擅長的就是費用審查與管控，有著非常強大的資訊處理能力，任何醫療與照顧機構的服務提供都無所遁形。我相信長照保險推動後，長照機構也必須強化自己的資訊能力，才能執行電子申報以及相關的服務資訊統整。此外，長照保險應該也會如同全民健保經常有新的管控措施實施，長照機構在自我的管理與因應能力勢必加強才行。要做到這些，長照機構必須在資訊與管理人才方面有更大的投資，對目前以中小型規模為主的長期照顧機構而言，都是沉重的負擔，必須適度擴大規模，才足以因應。我想這是長照機構未來在實際運作上所會遇到的挑戰。

最後，我在想，難道長照保險一定非得採用社會保險的模式嗎？其實我覺得照顧儲蓄帳戶的方式應該可以考慮。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的，此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs，請參考〈美國健保制度(4)-CDHPs〉。如果將此模式應用到長期照顧上面，我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的設計包括：(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs)，由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥，每月提撥額度設有上限，政府給予免稅優惠，以鼓勵提撥；(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務，將服務時數累積到帳戶中；(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用；(4)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用；(5)個人的帳戶若生前未用完，則可繼承。

CSAs的好處是符合國人喜愛儲蓄的習性，而且提供個人自我保健與減少依賴的誘因，並鼓勵家人照顧長者的文化，以及志願照顧服務的風氣，達成社會互助。詳見〈長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶〉

我期待長期照顧保險不要匆促上路，應該經過更充分的討論，讓社會有更多的共識、使民眾有更多的了解，也更廣泛考量合適的模式，經過更為周詳的設計規劃。這樣才能達到政策最大的效益。