醫療糾紛處理之我知與我見

國內醫療糾紛新聞頻傳，沒有浮上檯面的糾紛案件應該更多，據說目前國內一年的醫療糾紛已超過五百件。醫療糾紛對醫療院所和病家的壓力與挑戰恐怕只會愈來愈多，五月底區域醫院協會就在台南市郭綜合醫院，舉辦「醫療糾紛談病人安全之執行」研討會。我想利用這篇文章分享一些對國內與美國醫療糾紛處理或研究的瞭解。其他國家的制度可以參考幾個國家的醫療糾紛處理制度。

就我所知，在美國，與醫療糾紛相關的法令主要是民法中的侵權法與契約法，以及與保險相關的法令。醫療糾紛的訴訟是由各州法律及法院管轄，所以各州的情況不完全一樣。美國的醫療糾紛極少涉及刑法，除非是醫療人員或醫療院所具有犯罪的蓄意，而且這些醫療案件必須由地區檢察官代表政府對加害人提起公訴，且大都是侷限在醫療院所的財務舞弊以及醫師故意協助病人自殺的情況。反觀在台灣，一般醫療糾紛案件的病人與家屬可以直接對醫療人員提出刑法告訴(自訴)，這在即使是極力保障民眾司法權的美國也不會這麼容易對醫療人員提出刑事告訴，我覺得這是很不合理的地方，台灣醫界應該要繼續努力醫療糾紛去刑化的努力。


在侵權法中，醫療傷害導致侵權的成立必須有三個要件：有傷害的結果與事實；此結果是由醫療人員的過失行為所造成的；此過失行為在合理的醫療標準下是可以被避免及預防的。對於過失醫療行為(應做而未做，不應做卻做)的認定，法院大多會參考醫療專家的意見，不過有時法院的認定會與醫療的標準有出入，比如法院可能採利弊比較(Cost-Benefit Analysis)的角度去認定。舉一個例子來說，假如對某一種症狀，醫界公認大概1000個個案才會出現一個真正的病例，唯一的確診方式是某項昂貴的儀器檢查(也許因此在該症狀下健保不給付該項檢查，醫界也認為不須為此千分之一的機率執行該項昂貴檢查)。可是法院的認定可能是拿此案件所造成的傷害損失與執行該檢查1000次的總成本相比較，若傷害損失超過此總費用，則法院可能判定該項檢查仍是屬於應該執行的措施。這跟前面所提到「適當的照護」的概念是一致的。


另外，對「合理的醫療作業與標準」的認定，以前是根據各地區性的標準(因為不同地區的醫師在診療方式上存在不小的差異)；不過由於通訊的發達，資訊交流的迅速，全國性的專科學會一直在開發並公布統一的治療作業準則，因此現在愈來愈傾向以全國的標準來認定。法院極有可能從其他州請來國內相關領域的權威專家出庭作證。(這樣也比較容易請到較客觀的專家對案件提供意見)


至於契約法對醫療糾紛的相關規定，是與告知後同意(informed consent)有關。由於醫療的不確定性很高，以及許多醫療行為本身就有潛在或明顯的傷害性，醫療人員在對病人執行可能有風險的醫療處置之前，必須直接提供即時充份的資訊，清楚告知病人目前已經知道的各種可能的風險，在病人或其法定代理人的明確保表示同意，並簽署書面文件形成契約之後，才可以對病人施行該醫療措施。


對於醫療糾紛的訴訟，有正反兩面很極端的意見。贊成的一方認為透過此機制可以使被傷害的一方獲得應有的補償，達成社會正義；有人認為這樣可以遏止不當的醫療行為；有人則認為這是保障醫療品質不可缺少的一項機制。反對的一方認為醫療糾紛的訴訟會造成許多副作用，這些副作用可能會超過它所帶來前述的好處。這些副作用包括防衛性醫療(醫療人員為了保護自己，使用更多的檢驗或檢查)導致醫療的浪費及對病人潛在的傷害，高額的醫療訴訟費、賠償金以及醫療糾紛保險費導致醫療成本的增加，高風險科別的醫師退出服務造成病人找不到相關醫師診療，醫病關係的破壞，以及雙方所付出時間、精神壓力與金錢等龐大的社會成本等。


儘管每位醫師都有可能碰到醫療糾紛或訴訟，不過研究指出醫療案件發生在某些特定醫師的機率比其他醫師高很多，但這不表示這些醫師的醫療品質比其他的醫師差，其實其他研究發現，有專科證照的醫師比沒有專科證照的醫師(美國的專科醫師不一定要有專科證照)容易發生醫療糾紛，醫療糾紛的發生率與醫師所就讀的醫學院排名無關，也與醫師是美國人還是外國人、單獨開業或與其他醫師一起執業都無關；不過研究發現，比較常被病人抱怨的醫師發生醫療糾紛的機率也會比較高。(這是很耐人尋味的現象，意謂醫療糾紛的發生可能與醫師的技術較沒有關係，而與其醫病關係特質有密切關係，我直覺上會同意這個論點，也許可以拿醫院的醫糾與抱怨的案件出來做迴歸分析)


至於醫療糾紛的訴訟對不當的醫療行為是否真有遏止的效果，目前的研究發現並沒有明顯的作用，主要原因是真正因為過失而致傷害的病人提出告訴的比例很低，最後獲得賠償的比例更低，因此醫師所承擔的風險事實上不大；另一個原因是醫師大多有購買醫療糾紛保險，這些保險大多以科別風險訂定各科醫師的保費，而不是用個別醫師過去的醫療糾紛理賠記錄計算每位醫師應繳的保費，這就更降低了醫師要額外謹慎診療的誘因。


對於防衛性醫療與醫療訴訟有多少關連，以及其程度的大小，經濟學家曾做過一些探討。有的學者針對美國不同州的情形加以研究，發現防衛性醫療程度與該州病人的訴訟傾向沒有相關性。有一份研究發現若某一州的法律對醫師產生的醫療糾紛壓力較大，該州的防衛性醫療程度也較高，但是醫療的結果都差不多。


美國自1970年代就開始討論「醫療糾紛危機」的問題，因此有一些州對非經濟損失項目(如疼痛或精神損失)的賠償金額訂定上限，也對律師接案費設定一些規範，雖然這些改革降低了醫療糾紛的賠償金額與保險費，可是整體醫療支出仍然持續上升。(我覺得這個推論有點問題，因為這裡的賠償金額未包括和解費，並且醫療支出的成長還有很多其它的因素，如人口老化等，醫療糾紛的成本只是整體醫療支出的一小部分(約1%))。


也有人基於透過司法來處理醫療糾紛的成本高、想達到的效果也不明顯，所以建議採用像車輛保險的「不論過失保險」(no-fault insurance)，或者仿傚勞工職業災害的社會保險機制，來對受到醫療傷害的病人加以補償。(像台灣目前有藥害救濟基金及辦法，就是類似一種由藥廠繳交保費的社會保險，對因為用藥導致傷害的病人的一種補償與救濟機制，不過台灣的藥害救濟基金只理賠非人為過失的情況，若是醫療人員用藥的錯誤所導致的藥害則不理賠，也就是只保障藥廠，不保障醫院或醫療人員)。目前衛生署與法務部是想制訂醫療糾紛處理法，透過加強調解與仲裁的機制來處理醫療糾紛，減少醫糾訴訟案件。


過去美國布希總統提出要透過醫療糾紛訴訟的改革控制醫療支出的成長，對醫療糾紛訴訟的損害賠償金額設上限，以將這部分的風險控制在可接受的範圍，以免醫療糾紛保險費節節上升，同時可避免有些科別在某些高風險州買不到保險。

此外，美國有一些州的法院會將各種醫療傷害的情形與合理的判賠金額加以公布，讓社會參考，並做為醫療糾紛雙方私下和解協商的依據。我覺得這是不錯的做法，台灣目前缺乏這種由較公正第三者所提供的客觀數據(只有台北市衛生局對於市立醫院的醫療糾紛賠償金額有訂出一套參考標準)，以至經常是病家開出巨額的賠償金要求，醫院或醫師覺得病家缺乏理性，使得雙方無法理性及有效進行協商。