2018年5月4日 星期五

醫病關係的「第三者」--醫務社工


每年3月的第3個星期二是「世界社會工作日」(今年為320),在現代社會中,社工扮演非常重要的角色,這群以「助人工作者」為定位的專業人員,一步一腳印在社會各角落陪伴關懷弱勢者,協助爭取權益及照顧福祉,實踐愛與正義的理想,他們的存在與投入是現代文明的指標。

醫務社工在醫療照護的獨特價值

在醫療照護的領域,有一群醫務社工,他們不像醫師或護理師那麼顯目,但已經成為臨床團隊不可或缺的重要成員,特別是在醫病關係上面,醫務社工扮演良善的關鍵第三者,透過他們的穿針引線,讓病人與家屬融入整個診療團隊之中,達到更佳的醫病互動與決策果效,甚至成為家屬之間關係重建的橋梁。

醫療日劇「空中急診英雄」第一季首集中的第一位傷患,是一位獨居於社會住宅、73歲的瀧川老太太,她從三樓陽台不慎墜落,碰撞到木棚子,棚上的釘子從鼻腔插入,以及多處外傷,傷勢嚴重,由醫療直升機緊急送至醫院急診。由於瀧川女士身旁沒有家屬,因此資深的急診醫師黑田便將聯絡家屬的工作交給第一天報到的急診室實習醫師緋山。緋山醫師一直希望能夠上直升機從事急救工作,或者進入手術室學習開刀,因此對於聯絡家屬的任務本來就意興闌珊,而且得知瀧川老太太的兒子互相推託,不肯出面的情形更是不解,也因此愈不想去接觸。後來聽到另一位醫師感嘆就算瀧川女士能夠順利醒來,也還是孤單一人,緋山醫師於心不忍,認為此時手術還有其他醫護人員會做,但是去把家屬找來醫院陪伴及照顧病人,是她非做不可的事情,要比自己留在手術室跟刀更為重要。於是她走出手術室,經過鍥而不捨地聯繫,終於找到一位曾經受到瀧川老太太照顧的姪女,這位姪女感謝緋山醫師的連絡告知,她才能夠在瀧川女士術後甦醒時陪伴在旁,及時報答她的恩情。聽到病人家屬的感謝與告白,緋山覺得做對了一件事,內心深受感動。

比起診療、手術、照護等臨床醫療工作,聯繫病人家屬似乎不是太重要的事,但是對病人來說,家屬是他們病痛中最需要的慰藉與力量的來源;而且如果病人沒有意識或無法溝通表達,就更需要有家屬幫病人做重大的醫療決定。只是在醫院真實的作業中,聯繫或尋找病人家屬的任務,很少會由醫師去執行,在還沒有社工或社工不普遍的時代,是護理人員在聯絡病家的;現在一般或較簡單的家屬聯繫,多半還是由護理人員負責,但是家庭關係比較特殊或複雜的病人或難找的家屬,則幾乎都是由社工出面聯繫。

最近台東馬偕紀念醫院[1]緊急為來台灣旅遊的加拿大籍資深電影演員尼克(Nick Mancuso)治療雙腳血管阻塞,透過心導管手術去除下肢血栓,搶救了雙腳避免壞死及截肢。本來病人因為考慮身在外地,無家屬在旁,想要馬上回加拿大治療,但醫療團隊評估後認為傷口狀況不佳,若是延誤治療可能會壞死需要截肢,經醫院社工透過加拿大辦事處與家屬充分溝通後,才讓尼克在台東接受治療,醫療結果遠超過他的預期,讓他非常感謝台東馬偕醫院的救治。如果沒有醫院社工的努力聯繫說明,使得尼克無法及時留在台灣治療,恐怕結果就是天壤之別了!這也再次見證醫務社工默默卻非凡的價值。

醫務社工使得醫病關係和醫療功能得以圓滿

健康經濟學在探討醫師的角色時,有一個觀點認為「醫師是病人的代理人」,主要是指在醫病關係中,存有「資訊不對稱」的問題,醫師比病人擁有更多醫療所需的資訊,因此病人將醫療全權委託給醫師,由醫師擔任其代理人,為病人謀求最大的健康利益,而完美的代理人應該完全以委託人的利益為最高考量。為了扮演理想的醫療代理人,醫師必須清楚該病人的價值觀(所看重的事物或偏好,以及其優先順序)、適合該病人的健康或醫療照護方式,以及病人的生活、工作、休閒的狀況與經濟條件。

可是事實上醫師並不能完全掌握病人相關的資訊,醫師比較知道的是病人的健康狀況以及如何做可以保持或重獲健康,對於其他的資訊(病人的家境、社會關係、價值觀等)就不見得能夠完全清楚。另一方面,有時候病人或家屬可能為了某些理由,故意對醫師隱瞞一些資訊,比如不願透露特定病情,或提供不實的服藥狀況(比如有研究發現部分慢性病人為了節省藥費,只吃藥矚一半份量的藥,但不敢告訴醫師)。由於這些因素,導致醫病代理人的失靈(agency failure),使得醫師無法為病人做出最合適的醫療決定或處置。

我認為醫務社工所發揮的功能,正好可以適度銜接醫病之間的資訊落差,拉近雙方的距離,協助醫病雙方共同解決問題。特別是社工透過會談技巧深入了解病方對於醫療的想法、期待,所遇到的困難、甚至難以啟齒的考量,然後社工可以轉述或藉由會議將必要的資訊完整提供給醫師或團隊知道,運用相關的資源幫助病人得到最合適的診療與照護。

40多年前門諾醫院薄柔纜醫師替一位年輕的媽媽診斷出乳癌,薄醫師建議病人手術治療,可是不管薄醫師如何勸說,她就是不肯接受手術,讓薄醫師很不解。後來薄醫師請薄太太去認識這位病人,並試著了解她不願意手術的原因。經薄師母的努力,得知原來病人是一位單親媽媽,獨自扶養一個年幼的女兒,如果她開刀住院,女兒便沒有人照顧。後來薄師母表示,如果病人同意,在她住院期間會將幼女接到家中照顧,因此病人才終於放心接受手術治療。

去年,同樣在花蓮,有一位家境清寒的居家病人患病臥床,需24小時照顧。年邁的母親為主要照顧者,同時還需照顧就讀國中的孫女(病人的女兒),用機車載送孫女上下學。病人母親本身膝關節已嚴重損壞不良於行,必須接受置換手術,可是卻遲遲不肯接受治療。門諾醫院居家護理師照會社區社工前往家中訪視,了解到阿嬤是因為放心不下癱瘓的兒子與孫女,而不想治療。社工取得醫院的同意,運用社會服務暨貧病照護基金協助安排照服員到宅照顧個案,提供腳踏車讓孫女代步上學,並轉請學校關心其孫女,貼心的安排最終讓阿嬤得以放下心,順利開刀復原,並於治療期間提供生活扶助費補貼所需開支。

在前面這兩個實例中,社工的協助適時掌握了病方關鍵的資訊,並運用資源使得病人獲得所需的治療,醫方才能夠不負所託,發揮稱職的病人代理人功能。薄師母雖然不是社工,但她在此實例中所做的,堪稱是專業醫務社工的楷模。

醫務社工的新挑戰

相較於40年前,現代的醫務社工有更多來自機構、政府與各界的資源能夠運用去協助病方,比如醫院內的公益基金、政府的福利補助以及慈善團體的力量等。不過,隨著社會變遷、病人需求與醫療議題的多元化,現代的醫務社工也有許多新的挑戰。

首先,由於醫療的科技化以及人口高齡化,醫院所要診療和救治的病人病情愈來愈嚴重和複雜,病方所要面對的決定也愈來愈難,比如癌症末期病人是否要接受緩和醫療或安寧照護?中風或腦傷導致失能病人出院後怎辦?病人病危時是否要急救?這些問題都非醫病單方面就能決定,必須透過病方與醫療團隊坦誠與深入的溝通討論,才能找出最適當的方法。有時病方家屬意見不一致,更增加進行臨床決策與後續處置執行的困難度,這時候都需要由社工去了解病方家庭成員的關係與動力,扮演橋樑,安排場合鼓勵病方家屬之間,以及醫病雙方的對話,以凝聚最佳的共識。

現代個人主義與小家庭社會導致家庭支持系統愈來愈薄弱,也反映在醫院病人的特性上面,在院內愈來愈常看到病人沒有家屬,或家屬遠在天邊,或者對病人不聞不問,家屬之間不相往來的情形。這些情況造成醫務社工在串聯家屬相當大的困難、無奈與挫折,甚至醫務社工必須因此某程度扮演病人家屬的角色,代替家屬協助安排病人的照護事宜。

社會中各角落持續發生家暴、性侵、自殺的事件,傷者大多會前往醫院就醫。由於政府對於受暴者保護以及自殺防治的重視,陸續制定相關的法規,讓驗傷採證、通報的制度愈趨完備,並要求醫院辦理相關作業。在院內通常社工是最清楚這些規範的專業人員,肩負起全程陪伴受害者完成流程,依法通報主管機構,以及受害者後續在院內接受治療的聯絡者,甚至追蹤受害人出院後處境的關懷者。

醫療糾紛可說是現代醫療的產物。目前國內許多醫院裡,都是由社工擔任醫療糾紛處理的窗口,協助醫病之間進行安撫、關懷、協調與溝通。資深醫務社工、前國泰醫院社工主任李雲裳女士是國內醫療糾紛處理的先驅和實務專家。許多社工後輩受其影響,也投身協助吃力不討好的醫療糾紛處理,但對於化解醫療爭議,促進醫病關係重建有莫大的貢獻。

為醫務社工的默默付出與貢獻致敬

相較於醫師、護理師、藥師等醫事專業,國內的醫務社工的發展是比較晚的,國內醫務社工專業協會成立於1983年,至今僅有35年。但是醫務社工在今天已經成為醫院和醫療團隊不可或缺的一員,在臨床的病人照護工作上扮演串連醫病的重要角色。對許多病人來說,社工是最了解他們困難、需求與想法的人;對醫師來說,社工是他們了解病人和與病家溝通的關鍵管道。許多醫務社工都具備溫暖熱誠的特質,讓醫病雙方能夠信任,但同時他們有著堅毅不畏困難的正義感,使得他們在第一線勇敢面對挑戰。儘管醫務社工在醫療團隊中並不特別突出,但是他們展現的價值,比起其他醫護專業絕對毫不遜色。謹在世界社工日前夕,向這群不凡的專業助人工作者表達衷心的敬意。


本文於2018年3月19日刊登於獨立評論@天下

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