2018年5月4日 星期五

醫院賺錢好不好?


健保署在三月公布148家醫院105年度財務報表分析報告,這些醫院在該年度領取健保費逾新台幣4億元,根據「全民健康保險醫事服務機構提報財務報告辦法」,健保署必須公開這些醫院的財務報表。

健保署除了將醫院的財務報表在網站上公開之外,也召開記者會,發布新聞稿[1],將各醫院的各項盈餘、門住診件數、申報點數等資料彙整成表格,並分別針對整體收支結餘、醫務收支結餘與非醫務收支結餘前20名的醫院製作排列榜。

和前三年的情形一樣,今年健保署公開醫院財報記者會之後,馬上引起媒體的注意,報導焦點與標題幾乎都集中在「最賺錢」、「最吸金」醫院。這些醫院在媒體追問之下,還得解釋為什麼財報上有這麼多盈餘?

醫院財報公開引發的另一個討論重點,是醫療改革基金會、醫療勞動團體、和健保署關切醫院結餘是否用來改善醫事人員的薪資?

上述這兩個議題的凸顯並不令人意外,我認為雖然健保署沒有明確講出公開醫院財報的目的,但從其公布方式與內容來看,健保署是要引導社會大眾的認知,指出在目前全民健保的管理制度之下,醫院經營仍是有盈餘的,而這些盈餘應該用來實質改善醫事人員的薪資待遇。

自從全民健保實施之後,近10年來健保署一直被詬病為導致國內醫療經營環境惡化和血汗醫院的主要原因。近年來有關五大專科醫師和護理人員的短缺問題,各界矛頭指向健保署和衛福部,從這個觀點看,健保署希望藉由醫院財報分析去扭轉外界的認知是可以理解的。

因此健保署在新聞稿中強調:「綜觀105年財報內容,與醫務有關之收支部分,醫院有盈餘的比率已自102年占提報家數70%(76/109),增加到105年占提報家數77%(114/148)…。而健保署長期以來呼籲醫院應將盈餘與醫事人員共享,從財報觀察,醫院人事費用占醫務成本的比率,105年平均為47.82%,較10245.86%略為成長。」

但是我們要進一步探究,這樣的醫院財報資訊揭露實質意義何在?醫院賺錢或虧損到底好不好?醫院經營結餘多寡與就醫民眾有何切身關係?醫院的結餘一定要用於提高醫事人員的薪資嗎?我們應該如何看待醫院財報的公布?

國內醫院的經營真的很好嗎?

在健保環境下,國內醫院經營真的很好嗎?要回答這個問題,最直接的指標是醫院的醫務收支利潤率[2],利用健保署所提供的彙整表資料,所計算出高估的105年度醫院醫務收支利潤為2.2%[3],實際利潤率很可能不到2%。如果是一個產業的整體獲利率低於2%,應該沒有人會認為這個產業很好經營或很有遠景。

而且在這次公開的148家醫院當中,有33家醫院的醫務收支是處於虧損狀態,其中不乏知名的中大型醫院,甚至是國立大學附設醫院。

事實上,醫院的醫務收入和結餘並非全數來自健保給付,有一到兩成的醫務收入是來自非健保給付的服務或材料項目(單、雙人病房差額、掛號費、自費醫材、醫材差額等)。由於這些醫院口中的「自費」服務收入,一般來說利潤率遠較健保給付項目的利潤率高,今天我們之所以還能夠有七成的醫院醫務收支有盈餘,這些自費收入的貢獻不小。不過健保政策基本上是不鼓勵醫院提供太多自費服務,或向病人收取太多的自費,因此如果扣掉這部分的收益,醫務收支虧損的醫院可能就會更多。

我們不能完全抹滅全民健保對醫院經營的正面貢獻,因為實施健保,醫院避免了許多貧困患者的補助和呆帳;病人就醫量與醫療服務量也因為健保而持續成長,使醫院保有穩定的服務量與健保給付的收入。

不過,全民健保由於財務吃緊,陸續祭出多項費用管控措施,包括對醫療機構和醫師醫療方式的干預和審查,逐年調降藥價,實施多種支付制度,特別是獨創的總額預算和支付點值浮動制度,事先協定全國各區醫院年度的支付總額,當各區醫院申報總點數愈高,該區醫院支付點值便愈低。此外,健保署已經實施的論病例計酬和DRG制度,則是依住院案件包裹定額給付,醫院若治療住院病人超過此定額,則必須自行吸收虧損,承擔診療病人的風險。

在健保署嚴密的管控之下,醫院的經營應該不至於大起大落,但是也不可能太好,頂多就是維持2%左右的醫務收支盈餘率。其實國內醫院經營的財務態勢多年來大致是如此,未來可能也不會有太大的改變,健保署是否公布醫院財報分析,實質意義並不大。

醫院賺錢好嗎?

每年健保署公布醫院財報分析時,都會排列凸顯收支結餘最多的20家醫院,然後被媒體冠上「最賺錢」、「賺很大」或「最吸金」的醫院,引起一些質疑。媒體和社會大眾似乎普遍認為在全民健保制度下,醫院不應該「賺錢」或有盈餘,好像醫院有盈餘就是違背醫療公益的色彩。

事實上國內的醫院不全然是非營利醫院,根據《醫療法》第3條至第6條,醫療機構有四種類型,分別是公立醫療機構、私立醫療機構、醫療財團法人附設醫療機構、及醫療社團法人附設醫療機構。因此,台灣的醫院都可歸屬這四種類型其中的一種。

以上四種類型的醫院,公立醫院和醫療財團法人附設醫院是屬於非營利醫院;私立醫院和醫療社團法人附設醫院是屬於營利醫院。而營利醫院與非營利醫院最主要的差別,不在於有沒有盈餘(賺錢),而在於盈餘能否透過分配進入特定人的口袋。

「營利醫院」的英文是For-profit hospital,從字面便可以了解營利醫院和其他的公司企業一樣,是「為利潤」而設立與經營,而且社員(股東)和聯合執業醫師可以合法分享利潤。

「非營利醫院」的英文是Nonprofit hospital或是Not-for-profit hospital,最直接的定義,就是「不是為營利」的醫院,但不是「沒有利潤」(No-profit)的醫院,任何的組織要持續經營下去,一定都要利潤(盈餘),不能長期虧損,即使是非營利組織也是如此,特別是醫院若要持續發展、進步、更新硬體和設備、吸引素質好的醫事人員、和提升醫療照護品質,都需要有足夠的盈餘與經費。重點在於,非營利醫院的盈餘,只能用於法定項目或其所設立的公益目的上面,不得進入其擁有者(政府官員)或董事會(醫療財團法人附設醫院)成員的個人口袋,此即非營利機構的「利潤不得分配」原則。

營利與非營利醫院都須要賺錢(有盈餘),只是對營利醫院來說,賺錢(盈餘)是目的,但對於非營利醫院來說,賺錢(盈餘)是手段。營利醫院只要正派經營,醫院或股東繳交稅金,賺錢是正當且受到法律保障,盈餘也可以依適當的方式分配給聯合執業的醫師(私立醫院)或社員(醫療設團法人附設醫院)。對非營利醫院來說,賺錢(盈餘)也沒有錯,只要醫院將盈餘用於符合其設立的公共目的、宗旨使命與醫療和公益業務上面。

目前國內盈餘最多的醫院通常會面臨較大的社會壓力、監督與質疑,其實醫院醫務收支結餘的多寡最主要的決定因素是醫院的規模,如果去分析醫院醫務收支結餘和醫院的床數規模,馬上就可以知道這兩者之間有顯著的正相關;也就是整體來說,醫院規模愈大,醫院醫務收支結餘便傾向愈多。難怪每年醫務收支結餘名列前茅的醫院總是固定幾家大型醫學中心或體系的醫院。即使健保署每年公布醫院財報分析,這種情況應該也不會有明顯的改變。

105年度健保署公布的148家醫院醫務收支結餘的中位數是2700萬,以一家中型醫院一般的經營支出來看的話,這樣的醫務收支結餘實在不算多,能提供醫院持續發展改善的動能並不大,若說國內醫院「很賺錢」,其實是言過其實。

醫院盈餘應該拿來改善醫事人員薪資嗎?

醫院財報分析公布引發的另一個討論焦點,是醫院有沒有將盈餘拿來改善醫事人員的薪資?兩年前健保署在公布醫院財報時指出:「雖然(103)醫院普遍有賺錢,卻未必用在改善醫護薪資上,因為不論以平均值或中位數而言,103年醫院人事費用占醫務成本比率要比102年來得更低。」今年健保署則首次肯定醫院表示:「健保署長期以來呼籲醫院應將盈餘與醫事人員共享,從財報觀察,醫院人事費用占醫務成本的比率,105年平均為47.82%,較10245.86%略為成長。」

事實上,單看人事費用占醫務成本比率這項指標的變化,就斷言醫院沒有將盈餘用於調整醫護薪資,可能值得商榷。首先,這個比率值的下降,不必然是醫院人事費用(分子)的減少,也很可能是整體醫務成本(分母)比人事費用增加得更快所致。

再來,人事費用會因為醫院非醫療核心業務外包的程度而異,如果醫院持續將環管、供膳、保全、工務等業務外包出去,其人事費就會轉變成業務費用,雖然整體醫務成本可能變化不大,但是人事費用會明顯減少,使得人事費用佔率跟著下降。在健保制度下醫院開源不易,只好想辦法節流,而業務外包便是醫院節流或降低財務風險的常用策略,很有可能因此使得醫院的人事費用佔率不增反減。

甚至,不同類型的醫院會計制度不同,財報製作方式差異很大,有些私立醫院的醫師薪資並未呈現在收支報表人事費,因此比較人事費用佔率無法給我們很具體有用的資訊。雖然健保署在今年的新聞稿特別提醒讀者:「因醫院大小及規模不同,財報絕對數相互比較時需謹慎運用。」不過健保署卻多年拿基礎不同的數值進行比較。

不過我們要問一個更根本的問題:醫院盈餘一定要拿來改善醫事人員的薪資嗎?健保署需要去關心或指導醫院是否將盈餘與員工分享嗎?

對營利醫院(以醫療社團法人附設醫院為例)來說,醫院若有盈餘,必須繳稅、彌補以往年度虧損、提撥營運基金和辦理研究發展人才培訓、健康教育、醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項的基金,剩餘利潤才分配給社員。

對非營利醫院來說,年度醫務收支若有結餘,必須提撥一定比例以上,辦理有關研究發展、人才培訓、健康教育,以及辦理醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項。剩下的盈餘也不能隨便使用,必須用於合乎法定或其設立的公益事業目的上面。國內法規並沒有要求醫院一定要將醫務結餘用於改善醫事人員的薪資。

這並不是說醫院不必適度改善醫事人員的薪資,其實醫院經營者自行會時時注意和關心員工的薪資水準,而且要考慮各醫事職類人員的薪資市場行情適度調整。因為國內醫院的勞動市場基本上還是相當自由、透明且容易流動的。如果某家醫院的工作環境或薪資條件明顯比其他醫院差,一定會留不住醫事人員和員工,長期下來是無法生存的。

但站在醫院經營者的角度看,人事費用是最特殊的醫療支出,人事費不僅是醫院最主要的支出,更是固定成本,而且只會愈來愈高,薪資一旦調升,就不可能降下來;人員編制一旦增加,就很難刪減;不像其他的支出每年能夠視狀況調控。因此對醫院經營者來說,全面調漲薪資是非常重大的決策,除非對經營環境有十足的把握和樂觀,否則不太可能實質的給員工調薪。

如果健保署希望看到醫院對員工有幅度更大的調薪,那就應該要給醫院看到經營的遠景以及穩定的醫療財務環境,在目前健保給付政策更迭多變、藥價一再調降、總額協商不確定、健保點值偏低且不穩定的情況下,醫院經營者很難有足夠的信心全面進行實質的調薪。多半只能採取應急的方式,看哪裡的需求比較迫切就先補哪裡。

其實只要醫院有合理、公平的經營與服務環境,並且能看得到醫療服務的遠景,我相信健保署根本不需要去管醫院有沒有調薪;醫院只要有發展空間,就自然會去競爭吸引人才,因此會訂出可以留住和招募到人才的薪資水準。若是如此,健保署也不需要每年大費周章公布醫院的財報分析,並苦口婆心指導醫院將年度收支結餘用於醫事人員薪資的改善。我們相信,讓醫院有合理、健全的服務與發展環境,才是真正的全民健康之福。


本文於2018年4月25日刊登於獨立評論@天下


[1]新聞稿〈健保公布105年度148家醫院財報與醫療服務申報情形〉可由此連結:https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=A7EACB4FF749207D&sms=587F1A3D9A03E2AD&s=78ED742FEAC764CE
[2]醫務收支結餘比整體收支結餘更能反映醫院在健保環境下的經營結果,因為整體收支結餘是醫務和非醫務收支加總的結餘,因為非醫務收支與健保無關,且每一家醫院的非醫務收支情況差異甚大,難以直接比較。醫務收支利潤率計算公式:醫務收支利潤率=醫務收支結餘/醫務收入*100%
[3]因為健保署所彙整的資料表格中沒有各醫院的醫務收入,因此我們用醫務收支結餘/門住診合計醫療費用(點數)*100%。醫院的醫務收入=門住診合計醫療費用(點數)-醫療折讓(健保點值核扣)-費用優待+健保外醫務收入。通常醫院的醫務收入應該會較門住診合計醫療費用(點數)來得高。

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