2018年5月4日 星期五

變與不變的醫師、醫療與醫病關係


1112日是我國的醫師節,此月份特別能引發我們對醫師與醫病關係的期待。要進入這個主題,有一個切入點是去回顧醫師和醫療的演變,從歷史中獲得啟發。

醫療從超自然神秘經驗脫離

醫師這個行業幾乎跟人類的歷史一樣源遠流長,有一段很長久的時期,醫療與宗教活動密不可分,那時的巫師同時扮演神職人員、藥師和醫者的角色,透過占卜、巫術和草藥替人治病或減輕人們的病痛。後來定居社會形成後,便逐漸分工,出現比較專職的巫師、助產師、草藥師和正骨師等與醫療有關的職人[1]。古埃及著名的御醫印和闐(Imhotep,或翻譯為印和泰,西元前2700年左右)便是集祭司、醫師、建築師於一身的傳奇人物,後來被埃及人神格化,成為醫學之神。同樣地,早期的中國和希臘都有將重要醫療人物奉為神明的實例,並且有主宰健康與醫療的神祉。

一直到西元前3000年至500年之間,從美索不達米亞、埃及、中國到希臘分別出現脫離宗教活動的醫學,醫療開始與宗教或超自然神秘經驗分道揚鑣,改採取對疾病和人體進行客觀的觀察與了解,試著對各種病症予以區分,並探討原因與提出治病的方法。

目前居世界醫學主流的西方醫學,是受到好幾股醫療學派的影響,經過2500年的演變而來的。大約西元前5世紀,希臘的希波克拉底主張用自然知識、而非神祕主義去行醫,認為生理和病理必須以自然理論解釋,醫術也要根據自然知識,與神靈醫學傳統很不相同。希波克拉底與其學生是西方首批俗世(非神職)的醫療人員,他們發展出一種具有菁英理想的醫療專業[2],以及醫者的社群與倫理規範,並留下豐富的醫學典籍,到今天仍然在形塑醫界的運作樣貌。

全觀與微觀醫療之爭

希波克拉底學派認為疾病是人體受到擾動,失去自然的平衡所造成的。致病的主要原因是決定生理韻律的四種體液(血液、黃膽汁、黏液和黑膽汁)失衡,而體液的運行又與自然環境的要素(氣、火、水、土)與四季變化有所互動,且由於體液的比例不同導致每個人的特質或脾氣有所差異。希波克拉底認為人內在的「固體熱」是驅動體內體液回復平衡的力量,人體有自癒的能力。因此醫師千萬不要過度介入干涉而對病人產生傷害,醫師的任務是藉由仔細觀察與檢查病人,預測病人病情的可能發展(預後),從旁幫助回復大自然平衡的狀態,治療的方針在於修復自然的環境,考量病人的體質,給予必要的引導,重建病人與環境之間的適當關係,助其恢復健康[3]

用今天的術語來說,希波克拉底學派可說是「自然醫學」或「整全醫療」(holistic medicine)的早期倡導者,以全觀的角度,看重病人的整體需要,而非只關注疾病。雖然體液學說已經不再被現代醫學所採用,但是希波克拉底強調客觀診察病人,與病人保持合乎倫理的關係,不傷害病人,重視醫療社群和醫者之間的互動、醫學教育與傳承等理念,仍深深影響現今的醫療環境與運作。

另一個影響西方醫學發展的派別是「尼德斯」(Cnidus)學派,尼德斯是位於小亞細亞現今土耳其一個半島上的古希臘城市,與希波克拉底發源地柯斯島(Cos)同在愛琴海上僅距離20公里隔海對望。尼德斯學派與希波克拉底學派大約是同一個時期互相競爭的兩種醫學觀點[4],就跟他們的地理對峙一樣。

相較於希波克拉底學派重視整個病人的狀態,尼德斯學派關注的焦點在疾病本身與個別的器官;他們用心於疾病分類與確實診斷上,並進行研究,以了解特定器官的病變所造成特定的症狀,努力加以分門別類。比如他們可以辨認與膽汁有關的7種疾症,以及12種膀胱相關的病症。

現代科學與醫學的觀點其實比較接近尼德斯學派的思維,都是採用化約主義,將研究的對象有系統地加以細分,深入進行微觀,探究根本的原理。但是由於當時社會與宗教規範嚴禁解剖人體,使得生理與病理的研究大受限制,尼德斯學派無法進一步擴大其學理和應用範圍,而趨於沉寂。

過度推論與被權威壓制的醫療

希波克拉底的學說經過子弟兵的推展逐漸廣為人知,可是後來其學說逐漸淪為臆測多於實際觀察、由空泛的理論取代實證經驗的流派,演變出現許多互相較勁的醫學學派。經西元第二世紀的蓋倫醫師重新強調解剖和生理的實驗與研究,指出人體的運作法則及致病機轉,並留下大量的著作,才使醫學踏入科學的領域[5]

可惜的是,蓋倫還是以其對「至高無上的神已經決定完美的構造與功能」的堅定信仰,不免用猜測和推論去填補他所未知的現象,試圖建構他的醫學體系;加上他只能用動物進行解剖的限制,導致他的學說出現許多與事實不符的內容。他死後由於沒有人敢挑戰其權威,因而嚴重壓抑後續對醫學的探索與實驗,再加上羅馬天主教會對自然科學和醫學的貶抑,使得西方實證的醫學傳統消沉了長達1500年之久,一直到文藝復興之後,西方奠基於科學的醫學才又復甦起來。

只是這1500年間,西方的主要醫學學說傳入伊斯蘭世界,加上伊斯蘭文明本身原有的醫學基礎,兩者互相結合在東方發揚光大,成為文藝復興後西方醫學興起的重要養分。

現代醫療的興起,牽動醫病關係

16世紀到19世紀中葉,由於人體解剖學的興起、各種科學的發達以及實驗方法的精進,讓醫學對生理、病理機制的了解有長足的進展。可惜受限於麻醉、手術滅菌和製藥技術的缺乏,醫師能夠給病人的治療仍然相當有限,與一兩千年前希波克拉底和蓋倫醫師所能做的相去不遠,多半只能從旁給病人有限的藥物和消極療法,可是醫師所扮演的關懷、鼓勵、陪伴、引導病人的角色,卻為醫師留下穩固的專業與人性化形象,使得人們對於白袍醫者表達由衷尊敬、信任、託付與期待的心理[6]

19世紀中期手術麻醉與滅菌技術發明之後,外科手術治療突飛猛進;進入20世紀之後,藥物研發、抗生素、精密診斷儀器、維生醫療設備將醫療帶進黃金發展期,成為醫師診斷與施予病人積極治療的利器。

很弔詭的是,比起100年前,今天的醫師和醫療能夠給病人的診療與救治範圍要多太多了,但是普遍在醫療先進的國家,民眾對醫師和醫療的不滿情緒反而比以前更多。關於這點,英國醫學史專家若伊.波特(Roy Porter)教授認為有幾個原因[7],首先是:「整體而言,我們比過去更健康,但是每個人都對病徵更敏感。」再來:「我們也鼓勵病人以高標準期望與要求醫師。『日子越過越好,感受越來越差』症候群應運而生,對醫師一向尊敬的大眾逐漸覺醒了。」最後:「醫師的醫療技能突飛猛進,醫師因而放棄討好病人的藝術。醫師掌握了更為有效的武器後,往往忘記了病人期待的親密、信任的醫病關係。」

在具備越來越多強有力的臨床診療工具與技術的時代,相信醫療工作也會越來越有效和精準,醫師能夠更容易將醫療做得更好,但這時更加凸顯行醫不變的(或許是更重要的)原則,是醫師願意真正花時間與病人溝通、互動與關心,醫師對待病人的態度比診療本身更關鍵。希波克拉底的醫學學說早已過時,可是他的醫病之道卻流傳千古。

對分科化微觀醫學的再省思

現代醫療的制度與臨床模式主要是建構在化約主義科學的基礎上,醫學將人體劃分為眾多由重要器官所形成的生理系統(如神經系統、呼吸系統、循環系統、消化系統等),再由依此系統分設出來的專科醫師分別探討每個器官病變所產生的病理現象,並將病症加以細分與鑽研,提出治療方法。我們可以從一個數據的變化看出化約主義醫學的進展動能:1975年出爐的國際疾病分類碼第九版(ICD-9),於1994年轉變為第十現行版(ICD-10),這兩個版本雖然僅一個版本之差,但是疾病診斷碼數卻從17,000個大幅增加到超過155,000[8]!表示醫學仍繼續且快速朝將病症與診療做更為細微深入區分的方向前進。

目前臨床醫療照護的主要模式,是按照病人的最主要病症與診斷,由一位專科醫師擔任病人在住院期間的主治醫師;病人從入院到出院,都由這位醫師擔任主要治療者並負全責。這種醫療模式的好處是醫病關係和照護責任明確,病人或家屬有問題只要和主治醫師討論即可,如果有需要,再由主治醫師去整合其他會診醫師的意見,擬訂治療計畫。但缺點是主治醫師大多是專精於某一科的醫師,如果病人有跨專科的多重病症,主治醫師很可能力有未逮;不同專科醫師介入後實際上可能產生醫師各自診療,處置方式莫衷一是的問題;此外,主治醫師並非病房專責醫師,他們還有門診、檢查、會診、研究或行政等工作要處理,況且主治醫師也要休息和睡覺,不可能隨時都在病房,雖然有住院醫師、值班醫師、專科護理師等醫謢人員會協助主治醫師照顧病人,但病人或家屬有需要時不一定能找到主治醫師,這也經常是醫病衝突的原因,以及醫師身心壓力的源頭。

醫學上的分科制度,對病人照護是福也是禍。這套制度曾促使醫療的突飛猛進,可是當人口快速老化,大多數病人不再是單一,而是多重病症時,過於講究專業領域和分工的分科制度就很難運作,也不是病人最有利的醫療照護方式。理想上以病人為中心的照護方式,應該要因應病人的病情需要,由全科醫師或由不同科專業人員組成的團隊共同照護。

澳洲第一位獲得加護醫學專業資格、也是臨床加護醫學教科書的作者肯‧修曼醫師(Ken Hillman)曾對現今的醫療模式提出深切的省思[9],認為現行的醫療鼓勵個別的專精,卻忽略整體的卓越。分科愈來愈細,技術愈鑽愈深,醫術精湛的專科醫師名利雙收,可是不同科與不同醫師之間大多各做各的,未能形成一個整體行動協調一致的醫療系統。

他認為建立在個別的醫病關係上的現行醫療文化,主要是可以讓醫師得到直接的滿足感。如果要改變成以團隊和系統來照護病人,這份滿足感會明顯稀釋掉,因為臨床成就是團隊、而非由個人所獨創及獨享。

追尋與開創人本醫療新模式

這個發展方向對台灣來說,挑戰應該很大,但是卻無法迴避。台灣民眾擁有100%的就醫選擇權,而且信任專科醫師和名醫,普遍沒有家庭醫師或全科醫師的認知,要建立相關的觀念與行為,仍有一段很長的路要走。

不過,我們也看到愈來愈多以病人為中心、跨醫療領域或跨科整合的努力與成果。像是老年醫學科、重症醫療照護、疼痛治療、安寧療護、癌症共同照護、整合醫療照護病房、高齡病房等。最近衛福部和部分醫界人士也有意仿照英美加等國家的做法推動「醫院整合醫學專科醫師」(hospitalist)的制度,也就是設置一群固定在病房照顧住院病人的專責醫師,以輪班的方式提供病人24小時不間斷的醫療照護。這些醫師對該病房屬性的病症診療有比較廣泛、全方位的訓練,能夠提供病人比較全面的照護。事實上,20年來國內陸續有急診專科和加護病房重症專科的設立,也是基於相同的理念,「醫院整合醫學專科醫師」可以視為將急診與重症專科醫師制度推廣到其他病房的嘗試。

可惜的是,全民健保的運作與給付設計基本上仍根據傳統分科思維,對於這些整合式的醫療照護多半沒有相對應的給付或財務誘因。如果整合醫療對於病人的結果更有效益,便值得以更高的給付給予鼓勵和引導。但不可諱言,目前仍有實際上的困難,因為醫師或團隊診療與照護的結果尚難客觀衡量。

即使到醫學如此發達的時代,我們仍然沒有脫離2500年前希波克拉底與尼德斯學派之間,有關於全觀與微觀醫療的矛盾與模式抉擇,只不過是從當時主流的全觀醫學,換成今天主導的化約主義微觀醫學。但現代醫療典範似乎也出現愈來愈多無法解決的問題與困境,到達一個不得不做調整的轉折點。但是何時能夠完成此次的醫學革命,過度至醫療新典範,我們並不知道。不過可以確定的是,這並非單純是醫學界的觀念變革以及醫師的行醫模式改變而已,還深深牽涉到政治/政策、經濟、社會價值觀的轉變,絕對要比物理或生物學的理論典範轉換要來得複雜、困難許多。但是我們衷心希望人類不要付出太多痛苦的代價,才能邁向另一個更理想的、以人為本的醫療時代。

然而在此醫療模式轉型的努力過程中,醫師社群仍扮演關鍵的領導與倡議角色。從歷史來看,醫學與醫療的巨輪都是在具有開創性的優秀醫者的倡導下往前滾動。雖然沒有任何一個學說能夠代表完全的真理,但也都各自做出不可抹滅的獨特貢獻,共同造就今天醫學的面貌。醫界應該做的,是保持開放、謙卑的心胸,不盲從權威,不過度將自己絕對化,彼此良性激盪並攜手創造醫療的新願景。儘管我們知道時代、環境、醫療學說和模式一定會變,但醫師、醫療和醫學既然是因人而存在,以人為本的真誠醫病互動是絕對不會過時的。


本文於2017年11月21日刊登於獨立評論@天下

[1] 若伊.波特(Roy Porter)著、王道還譯,2005年。《醫學簡史》,商周出版。第46頁。
[2] 同上。
[3] 許爾文.努蘭(Sherwin B. Nuland)著,楊逸鴻等譯,《蛇杖的傳人西方名醫列傳》,時報出版社。
[4] Mehmet Turgut, “Ancient medical schools in Knidos and Kos”. Web link: https://link.springer.com/article/10.1007/s00381-010-1271-2
[5] 3,第42-43頁。
[6] 1,第61-71頁。
[7] 1,第73頁。
[8] 請參考Wikipedia,條目”ICD”” International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems”, 網頁連結:https://en.wikipedia.org/wiki/International_Statistical_Classification_of_Diseases_and_Related_Health_Problems
[9] 肯‧修曼(Ken Hillman)著,陳志民譯,2011年,《加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白》,三采文化。

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