對是否直接承認波蘭醫學院學歷的一些看法與分析

聽朋友說台灣最近有一個議題，是要不要對到波蘭等東歐國家唸醫學院的台灣學生回國執業進行一些把關或設限，或者說政府是否要直接承認這些在東歐習醫的醫師的學歷，讓他們畢業回國後馬上可以考醫師執照並接受住院醫師訓練。

我稍微在網路上看了幾篇相關的討論文章，有傾向維持現狀的，有主張加以設限的，都有其道理存在。主張管制的論點比較著重在品質的考量，由於這些到東歐念醫學院的學生大多無法考上國內的醫學院，因此前往東歐醫學院就讀便提供了另一個接受醫學教育以及一圓醫師夢的管道。另外媒體報導也指出波蘭醫學院並沒有實習課程，且修業期間長短不一。如果情況真是如此，那我們不免要問這些醫學生的素質會不會比較差，進而影響到他們執業時的品質與專業程度？

關於這點，必須透過實際的研究比較才能知道，在沒有實證研究之前都只能說是臆測而已。我個人的感想是這樣的顧慮不能說完全沒道理，但可能沒有我們所想像的嚴重。醫師的執醫技術應該是跟其住院醫師訓練以及後來所處的執醫環境很有關係，如果能遇到優秀的臨床導師，那更是有深遠的幫助。我發現很多醫技高超的醫師不見得都是台大醫科畢業的，反之台大醫科畢業的醫師醫療技術也不是每一位都比其他醫學院畢業的醫師高明。同理應該可以用到在國內唸醫學院與到東歐唸醫學院的醫學生身上才對。 不過如果到東歐習醫真的有「走捷徑」的效果，我認為政府在承認其學歷前，應該有配套要求，以避免這種管道所帶來的副作用，並維持公平性。

從經濟學的角度看，開放醫師市場可以促進醫師的競爭，或許有助於醫療品質的提升，而且有抑制醫療價格的作用。我看到有些持贊成開放的論點認為開放東歐醫學生將有助於醫師資源的均勻分布，使得偏遠地區獲得所需要的醫師。此外，由於這些留學東歐的醫學生因為習醫門檻較低(投資成本相對較少)，應該比較願意前往偏遠地區服務。

我覺得這點也是見仁見智，健康經濟學的研究發現醫師服務市場比較像是獨佔競爭(monopolistic competition)，而非完全競爭(perfect competition)。完全競爭是指市場中有許多賣家，所賣的產品或服務完全一樣，而且賣家可以自由進入或退出市場。但事實上這樣的市場並不多，在健康照護或醫療產業幾乎看不到完全競爭市場。獨佔競爭市場最好的例子是開業醫師(診所)市場，每一個醫療市場應該都有不少開業醫師及診所，彼此會互相競爭，看起來像是完全競爭市場，可是因為每一家診所因為科別、醫師與病人的互動模式、所處位置等等的不同而形成各自的特色，造成每間診所服務的差異化，所以雖然該市場中有很多賣家，可是每個賣家所提供的產品/服務其實都並不相同，等於每家診所就其所提供的服務形成獨佔，因此這樣的市場被稱為獨佔競爭。醫師的獨佔競爭不見得會促進醫療品質或抑制醫療價格。

此外，雖然到東歐習醫的門檻較低，但不表示其投資成本比在國內唸醫學院來得低。不過如果國內醫師密度變高，應該是有一部分醫師會往較偏遠的地區分布，只是依我的觀察，會到較偏遠地區服務的醫師應該都有一些特質，與市場上醫師人數飽和與否或醫師密度的因素比較沒有直接相關。當然這也需要實證研究才能夠下結論。

此外，主張維持現狀(直接承認其學歷)的論點提到美國也是採取直接承認外國(台灣、印度、加拿大、歐洲各國家)醫學院畢業生的學歷，而且相當依賴這些國際醫學院畢業生(international medical graduates, IMGs)的醫師人力。台灣直接承認美、日、歐盟、澳洲、紐西蘭醫學院學歷也已經行之多年。美國與台灣的醫師比例在已開發國家中的確是偏低的，以2004年為例，31個OECD國家與台灣的每一千人中，執業醫師人數平均值是將近3位醫師，而美國只有2.4位醫師，台灣只有1.5位醫師。看來台灣的醫師比例有明顯偏低的現象，有提升的空間。因此如果國內醫學院畢業的醫師人數偏低，我們引進在國外習醫的畢業生回國服務也是有其必要性。

不過，我最關心的是健康經濟學中提到的醫療提供者誘發醫療需求(supplier-induced demand, SID)的問題，這是因為醫病雙方醫療資訊不對等，病人必須仰賴醫師的判斷與知識，為他們提供醫療或建議醫療處置。如果醫師人數或密度增加，在人口與健康需求穩定的情況下，平均每位醫師所照顧的病人數便會減少，這時每位醫師的平均收入也會減少，如果醫師心中有預期收入水準的話，那就可能會設法誘發病人的醫療需求，比如建議病人多使用一些醫療處置。這個問題在病人有健保給付的情況下會更嚴重，因為病人自費的部分不多，缺乏價格的敏感度。

如果真是這樣的話，那我們應該可以預期醫師密度較高的國家所耗用的醫療或健康照護資源也會偏高。針對這個假設，我做了一個簡單的分析，去拿31個OECD國家再加上台灣2004年的資料，進行迴歸分析。在這個分析中，應變數是每個國家的健康照護總支出佔其GDP的比例，自變數是各國家每千人的執業醫師人數，另外有三個控制變數，分別是政府在健康照護中所參與的比重(以公部門經費佔全國健康照護支出的比例去衡量)、各國家每千人的執業護理人員數、以及每千人的病床數。我之所以控制政府在健康照護中所參與的比重這個因素，是因為若政府開辦公營健保或主導醫療與健康照護的提供，應該會有較多的費用管控措施，像台灣的全民健保就是一個很好的例子。

結果我發現，醫師的比例確實是一個很顯著的國家健康照顧支出高低的預測因子，當每千人增加一位醫師，全國健康照護支出佔GDP百分比會增加1%，而且醫師密度是這四個因素中影響程度最大的。雖然護理人員的密度也是一個顯著的預測因子，但程度小很多，當每千人增加一位護理人員，全國健康照護支出佔GDP百分比只會增加0.33%。此外，政府介入健康照護體系的比重越重，國家的健康照護支出程度會下降，比如公部門經費佔全國健康照護支出的比例增加一個百分點，全國健康照護支出佔GDP百分比會減少0.08%。在這四個因素中，各國家每千人的病床數與各國健康照護支出佔GDP百分比並沒有顯著的關係。我所得到的結果大約可以解釋40%各國健康照護支出佔GDP百分比的差異，而且對台灣全國健康照護支出程度的預測相當接近(預測值是6.8%，實際值是6.2%)。

如果這個簡單的分析有道理的話，那表示當台灣在思考這個問題時，必須考量後續可能醫師人數無法掌控的問題(如果前往東歐習醫的醫學生很多的話)，以及所衍生的國家整體醫療支出增加的後果。

我會建議政府採取配套承認的方式，比如要求這些在國外習醫的畢業生補足與國內醫學院相同的修業年數或實習學分，才予以承認。此外，最近與可見的未來台灣會欠缺外科系醫師，所以或許可以在政策上導引外國習醫的畢業生回到台灣往外科發展，或者在較偏遠真正缺醫師的地區執業(至少一段期間)，以彌補真正醫師人力不足的地方，達到公衛或醫療政策的目標。不過這對某些科別或地區的醫師缺乏問題只是一個治標方法。