長期照護的經費哪裡來？

幾個禮拜前衛生署楊志良署長提到「逆向貸款」(reverse mortgages)或「以房養老」的概念與做法。就我所知，這是美國獨創的個人籌措長期照護經費的方式。有一次我在美國聯邦政府負責Medicare及Medicaid健保的機構Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)的網站上看到一個專門介紹長期照護各種經費來源的網頁"Paying For Long-Term Care"，讓我大開眼界，我才知道原來在美國，長照經費的來源也可以有很不一樣的思維。裡面林林種種列出13-14種經費來源管道，雖然不是每一個人都具有取得這些經費的條件，且因為國情不同，這些方式不見得適用其他地方，但可以讓我們瞭解在美國這個金融商品高度發展的資本主義國家中，長照財源的各種可能性與管道。CMS將這些財源管道列成一張比較表，一目瞭然。以下僅就台灣可能比較陌生的幾種長照經費來源做簡單介紹，如果有興趣做進一步瞭解，可以點選連結到CMS網站中較詳細的說明。

1.大部份的長照是由家人提供照料，或負擔其開銷。

2.有不少長照費用則是由被照顧者自掏腰包，也就是用年長者自己的存款去支付。

3.商業長期照護保險目前在美國並不算普遍，購買的人比例還不高。

4.Limited Long-Term Care Insurance與一般的商業長照保險的不同是前者只繳一定期間的保費，如(50-65歲之間)，後者則是繳保費直到退保或死亡。

5.Life Settlement是被照顧者將其人壽險的現有價值轉成現金，用來支付其長照費用。

6.Viatical Settlement則是指被照顧者將其人壽險當中的相關理賠(如死亡理賠)轉讓給照顧者或機構做為其照顧費用。

7.Accelerated Death Benefit (ADB)是一種與人壽險結合的理賠項目。當被保險人將ADB加入其人壽險當中時，當被保險罹患末期疾病，或需終身長照時，保險公司會理賠現金讓被保險支付照顧費用(但不一定足夠)，因此被保險人可以保有死亡理賠金。

8.Reverse Mortgages是與房屋(或不動產)抵押貸款的相反概念。房屋抵押貸款是先用房屋去借錢，以後再分期償還，贖回房屋。Reverse Mortgages則是用沒有設定抵押的房屋去貸款來支付長照費用，最終將房屋轉讓給貸款的銀行。

9.Continuing Care Retirement Community(請參考連續照護退休社區(CCRC))。

10.Veterans Benefits是美國政府照顧退役軍人的醫療及長照方案。

11.Medicare是美國65歲以上年長者的政府健保，它有給付住院後短期的護理之家費用及居家照護費用。Medicare是美國居家照護費用的最主要付費者，超過五成的全國居家照護服務費用是由Medicare支付的 (請參考美國健保制度(5)-公營健保)。

12.Medicaid是美國給窮人的健保社會福利措施，許多長者住護理之家用盡存款後，便符合Medicaid的資格，由Medicaid支付其長照費用。將近五成的全美護理之家照護費用是由Medicaid支付的(請參考美國健保制度(5)-公營健保)。

13.PACE(請參考居家及社區整合照護模式PACE)

我三年前第一次看到這個網頁時還有介紹下面這一項，不過目前已經從CMS的網頁中移除，可能是試辦之後就沒有再繼續推動。我覺得也是很有創意的想法。

14.State Long-Term Care Partnership Programs是由四個州先試辦，後來有更多州加入實施的新方案。主要理念是結合商業長照保險與政府健保方案，來籌募長照經費。主要方式是鼓勵經濟能力許可的長者購買給付三年護理之家照護費用的商業長照保險(保費比較便宜)，當被保險人住進護理之家之後的頭三年由商業長照保險給付，之後再由Medicaid給付，而且被保險人可以保有自己的存款或財產。這個方案的著眼點是護理之家住民的平均被照顧期間大約是三年。這樣預計可以為Medicaid省下許多長照費用，年長者的照顧需要及資產也都可得到保障，同時可以推廣商業長期照護保險，減輕政府的財務負擔。