高齡者住宅與連續式照顧退休社區(CCRCs)

昨天財團法人國家政策研究基金會舉辦「美、日經驗對我國銀髮住宅政策之啟發」，其中特別針對「連續式照顧退休社區」(Continuing Care Retirement Community, CCRC)的內涵，國外的案例，以及在台灣的應用進行介紹與討論。由於門諾醫院在建置的壽豐老人照顧社區就是朝CCRC的理念規劃與發展，主辦單位邀請我前往分享門諾在這個計畫上面的經驗與願景。

很高興此一議題開始在國內受到注意，台北市目前有一個BOT案--廣慈博愛院也是要發展一個CCRC。這次研討會聚集產、官、學分別從建築、經營、社工與護理的角度一起討論，激盪出不少火花，很有意義。

正如我所預料的，談到老人居住或照顧的議題，通常有兩種相當不同的見解與取向，一種是集中式/機構型的，另一種是分散式/居家與社區型的。日本的專家所報告的模式是屬於前者。這家老人住宅公司與都市附近的地主合作，採取小型化、分散式的老人住宅開發，希望這些住宅可以讓高齡者居住到臨終。來自美國的這位建築師則介紹美國從1990年代起蓬勃發展的中大型CCRCs的概念與案例。會中與會者也討論到哪一種模式比較合適臺灣。暨南大學社工所黃源協教授認為，如果從尊重使用者選擇的大原則來看，此問題的答案應該不是單選題，政策上應該鼓勵多元化，住宅或照護提供者則可以各自努力，讓高齡者隨自己的需要與理念去選擇。

有關CCRC，我想再利用這個機會介紹一個2009年在Richmond參觀過的Westminster Canterbury Richmond(WCR)[1]退休社區的情形。WCR是一個大型的連續照護退休社區，在Richmond相當有名。這個社區是1975年由聖公會維吉尼亞教區以及長老教會Mid-Atlantic大會所共同設立的，今年7月28日才剛舉行過成立34周年慶祝。我一直很想去參觀這個CCRC，瞭解其經營特色與成功之處，剛好我所參加的Ginter Park Presbyterian Church有多位年長會友住在這個社區裡，其中一位Betsy很熱誠地接待並深入地為我們進行這個社區的實地導覽。

美國典型的CCRC大致有三種主要的服務設施組合：護理之家、輔助式生活(Assisted Living)及獨立生活住宅(Independent Living)。在美國，護理之家是為依賴程度最高並需要醫療/護理照護的個案提供全天候的照護；輔助式生活住宅是為尚能獨立生活，不太需要醫療/護理照護，但需要生活協助的個案提供的居住與生活協助服務；獨立生活住宅則是給生活完全能夠自理的長者獨立居住的空間，但又提供一些保健、三餐、休閒、社會活動或交通服務供長者依照其需求選擇使用。

一般來說，在CCRC裡這三類設施服務是由多元化的硬體與軟體服務所搭配起來的，其中各類設施中較主要的住宅型態與服務項目包括：

1.      獨立生活住宅(Independent Living)

Ø   住宅型態：獨棟房屋、多棟連建住宅、雙層/三層公寓、大樓公寓等

Ø   提供給住民的服務(由住民選擇運用)：健身、餐食、居家清潔、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、交通、美容、診療、諮商等

2.      輔助生活住宅(Assisted Living)

Ø   住宅型態：大樓公寓或套房

Ø   提供給住民的服務(依住民需求安排)：保健、餐食或特別飲食、居家清潔、就醫協助、交通、個人協助(如寫信、提領款)、日常活動(ADL)的協助、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、美容、諮商等

3.      護理之家(Nursing Home)

Ø   住宅型態：照護建築物內的單人房或多人房

Ø   提供給住民的服務(依住民需求安排)：醫療及護理照護、復健、三餐或特別飲食、日常活動(ADL)的協助、諮商等

這三種服務設施在Westminster Canterbury Richmond (WCR)都看得到，除此之外，WCR還有輕中度失智長者的照護中心。以下我簡單描述WCR每一種主要設施的內容。

在independent living設施方面，WCR有獨棟的住宅(Homes on the Green)、庭院公寓(Courtyard Apartments)、花園公寓(Garden Apartments)以及大樓公寓(Tower Apartments)四種。獨棟的住宅是兩層樓、有四房三衛、餐廳、兩車位車庫、以及前庭與後院的住宅建築。庭院公寓是在四層樓的建築裡面，有從單間套房到三間套房等10種格局，有陽台、客廳(休閒室)與室內停車場，並有公共的造景庭院。花園公寓是三層樓挑高的建築，有單間臥房與兩間臥房等11種格局，有陽台、客廳(休閒室)、餐廳、與廚房，但沒有公共的造景庭園與室內停車場，車輛必須停在住戶專用的戶外停車場。大樓公寓是在一棟八層樓的大樓裡，有單間套房到兩間臥房等15種格局，有小小的廚房；單間套房的格局沒有客廳，兩間臥房的格局有客廳；大樓公寓沒有陽台，也沒有自己洗衣機與烘乾機，但每一層樓有共用的洗衣機與烘乾機供住戶使用。

Betsy是住在公寓大樓中的一間套房式公寓，客廳即是臥房，開門進去會先經過一個小廚房，再到客廳/臥房，廚房中有洗碗槽、電爐、微波爐、冰箱、碗盤櫃。臥房中有一個隱藏式的衣櫃，讓住戶吊掛與收藏衣服。浴室中比較特別的是有一個小衣櫥以及藥櫃，Betsy覺得這樣的設計很方便。由於大樓公寓中每間公寓的空間有限，因此WCR特別在大樓的地下樓層規劃一個儲藏室，每間公寓住戶都有一個專屬的儲藏空間格，可以上鎖。Betsy說這樣的設置對他們來說很貼心，也很實用。

大樓公寓中每一層樓都有廢棄物投送口，但只能丟不會腐爛的東西，不可以丟食物或廚餘，因此我們在廢棄物投送口都沒有聞到異味。廚餘類的垃圾由住戶包好，有服務人員定期來收取。此外，WCR每個禮拜會安排清潔人員定時到住戶的公寓中打掃房間並更換床單一次，並提供乾淨的蓋被與枕頭套給住戶使用。

這棟大樓是採用星狀建築結構，每一個樓層都有三條走廊，每間公寓就在走廊的兩側，因此每間公寓都有自己的大面窗戶，採光與視野都很好。頂樓規劃為住戶的交誼廳與活動空間，可以打橋牌、聊天、聚會、辦派對等等；頂樓交誼廳的視野特別好，可以看到這一帶綠色的樹海，更可以遠眺Richmond的天際線。

這棟大樓在一樓有一個大型餐廳，供餐給住戶。住戶可以自行開伙，或者選擇參加由WCR所提供的餐飲方案。像Betsy就參加每天一餐的餐飲方案，有一餐在大樓餐廳用餐，另外兩餐自行準備。

在Assisted living設施方面，WCR有兩類的設施，一種稱為Pavilion，另一種是Avalon。Pavilion都是套房的格局，但有282平方呎(8坪)與564平方呎(16坪)兩種不同大小的單位，主要是針對有某種日常生活活動(ADLs)需要別人協助的年長者，提供必要的居住、醫療、生活輔助照護服務，但同時盡可能讓這些年長者維持最大程度的獨立生活。WCR除了提供餐飲、居家清潔服務與社交活動之外，並視個別住民的身體狀況與需要，請專屬的醫護與照護人員提供服藥、醫療保健、健康諮詢、穿衣、如廁、洗身等照護服務。Avalon是較新的設施，設備也比較多，有分單臥房(15坪)與雙臥房(22.5坪)兩種格局，都有面向湖景的窗戶，客廳與臥房分開，比較像一般居家環境，每樓層都有餐廳、水療室(spa)、與聚會交誼廳，讓住戶、朋友與家人活動使用。在服務內容方面則與Pavilion大致相同。

WCR有一個照顧輕中度失智長者的設施，稱為Gables，我們只走到接待區，沒有進入其內部。不過從WCR網站上的介紹，可以知道Gables採用家庭式的設計理念，共有四個家庭/區域，每個家庭有12間套房(都有陽台)，有共用的廚房、客廳、家人接待房，客廳並有書籍、棋具/紙牌、鋼琴、以及住民紀念品的布置；此外，也有獨立的花園給住戶安全的戶外活動環境。這些軟硬體的設計搭配主要是想要營造出居家的氣氛與環境。

Gables有專門的醫護與照護人員，多是經過失智照護特別訓練的人員，有24小時的護士與護佐在照顧住戶，並有社工為住戶與其家人服務。在Gables的住民要到社區中其他地方時都會有專人陪伴，Gables也提供音樂、園藝與藝術治療給住民，並舉辦多種休閒活動讓住戶參與。

WCR稱其Nursing home為Health Care Center，在一棟三層樓的建築內，不同樓層住民的照護需要有所不同。我注意到他們在區分樓層(護理站)時，並不是直接稱樓層號碼，而是給予每一個樓層一個特殊的地名，像護理之家的三樓是Shenandoah，一樓是Chesapeake[2]。Health Care Center中有專屬的護理與照護人員提供全天候的照護服務，也有醫師、復健師為住民提供診療與復健服務。Health Care Center裡的房間也都是單人套房。

WCR有很多元豐富的休閒設施給所有住戶使用，包括室內溫水泳池、按摩水池、專業戲院/表演廳(應可容納500人，經常有表演團體來演出)、教堂、家族聚會廳、健身房、菜園(由住戶登記、使用自己的菜園，種菜或種花都可以)、木工室、藝術創作室(有陶藝、繪畫、紡織、雕刻等設備)、圖書館(有藏書4000冊)、電腦室、美容院、理髮廳、視聽室(給一小群人觀看DVD或VCD)、戶外槌球場、專業撞球間(有些住民是撞球高手，時常在這裡舉辦比賽，都會吸引很多觀眾到場加油觀賽)、與展示住戶藝術作品的藝廊等。

整體上我覺得WCR的建築規劃得很理想，主要的各棟建築物都有連接，內部擺設非常溫馨，空間很寬敞且明亮(除了護理之家的用餐區我覺得比較暗之外)，走廊邊大都採用大面的窗戶，增加採光與視野景觀；走廊與角落都會擺置各種造形的沙發座椅，讓人覺得很親切。在每一棟建築物的公共區中有不少客廳，有舒服的沙發與溫馨的藝術檯燈，比一般家裡還要漂亮舒適。我看到不少住民坐在客廳中聊天，或自己專心地打著毛線。

此外，看得出來WCR在庭院環境的維護上也下很大的心力，整個社區到處都是樹木、綠地與色彩鮮豔的花圃。Betsy告訴我們WCR是委託專業的庭園造景公司維護其戶外庭院環境。

WCR是教會設立的CCRC，裡面有院牧室，並有專屬的牧師。不過住戶並不限於基督教徒，天主教徒、猶太教徒也不少，其他宗教的住戶也有，只是數量不多。社區中除了有一間教堂之外(禮拜四與禮拜天早上有禮拜)，也有一間中型多功能禮堂提供住戶舉行各種宗教活動聚會使用。

CCRC經營的核心概念是終生照護(lifecare)，其中有兩個要件，首先是入住者在入住時要簽一紙終生照護契約(Lifecare Contract)，並付一筆入住費(entrance fee)，通常是購置社區中某一個住宅的費用。另一個要件則是此社區必須能夠滿足年長者住民在不同階段中所需要的照護服務，至其過世。因此在合約中，入住個案承諾餘生將在此社區中生活及渡過，並再按時繳交月費或管理費(monthly fee)；機構則承諾將按照其實際需要，優先為住民提供適當的照護服務。CCRC的新住民通常是能夠獨立生活的退休人士，先住在獨立生活的住宅中，然後隨著身體機能的退化，自我照顧能力逐步降低時，機構再視其情況，安排住民移住輔助生活住宅或護理之家。

WCR也是秉持終生照護的理念，並向住戶收取入住費與月費，據我所知，費用並不便宜。依照其網頁上所訂出的費用表，在獨立生活住宅方面，WCR有三種入住費的計算方案，主要差別在於住民退住時，所能得到的退住費的多寡。第一種是50個月退住費遞減方案，也就是住民每住一個月，退住費就減少入住費的2%，當住民在此社區住滿或超過50個月，退住時便領不到任何退住費。第二種是50%退住費保證方案，同樣是住民每住一個月，退住費就減少入住費的2%，但是只扣到第25個月，住滿或超過25個月之後退住，仍可領回50%的入住費。第三種則是90%退住費保證方案，入住的前5個月每月扣2%，之後便不再扣，因此住民住滿或超過5個月之後，之前所繳的入住費90%還可領回。不過，這三種方案，以第三種方案的入住費最高，第一種方案最低。若以第一種方案來看，入住費用最高的是Homes on the Green，目前入住費與月費大約分別是50萬美金與5千美元。以Betsy所住的大樓單人套房來看，目前入住費與月費大約分別是11萬美金與2千美元。

Assisted living的費用會因居住的設施格局不同而不同，目前入住費大約在20萬與40萬之間，月費在4千與6千美金之間；失智照護中心目前的入住費與月費大約是22萬美金與4500美元；直接入住護理之家的住民不須繳入住費，但須依照其照護需要程度繳每天300到400美金不等的照護費用。從WCR其他設施轉入護理之家的住民若住一般房間，只須繼續繳交月費即可，不須額外負擔照護費用。

由此可知住在WCR的年長者大多有不錯的經濟基礎，不過Betsy告訴我們WCR也有經濟能力較不佳的住戶，這些住戶或個案的費用由WCR基金會的團契基金(Fellowship Fund)來支持，但是住戶之間並不知道哪些人是自費，哪些人是接受團契基金的補助。在WCR中有一個「寶藏庫」(Treasure Chest)，這是用來收集由住戶所捐贈的用品或裝飾品的房間，由志工整理擺設之後，每周一次開放給住民與外面社區居民選購，所得到的經費歸入團契基金，用來幫助經濟能力不佳的住戶。寶藏庫裡的東西看起來都很精美，也擺設得很雅緻，聽Betsy說不少外面二手店的經營者會來這裡尋寶，再放到店裡以較高的價格賣出，賺取差價。此外WCR也收到很多住戶留下來的傢俱，加以集中收集並請義工整理後賣出，所得經費也是歸入團契基金。據我所知，WCR基金會有相當大筆的資產基金，其中不少來自以前住戶的遺產捐贈。

我覺得WCR這種由住民幫助住民的理念相當好，此外，WCR也邀請住戶成為WCR的志工，像Betsy就有擔任活動志工，每個禮拜六晚上會去護理之家主持Bingo活動，帶領護理之家的住民同樂。

更特別的是，WCR有兒童成長中心(Child Development Center)，由其人力資源部經營，有將近兩百位兒童在此就讀幼稚園或安親班。這些兒童有部分是WCR員工的子女，有些是附近居民的小孩。我們有進去參觀，裡面環境非常完善與舒適，充滿小朋友的歡笑聲。老師經常會帶這裡的小朋友去與年長住戶互動，有些年長住民會來這裡講故事給小孩們聽。Betsy說這裡是住民們最喜歡來的地方之一，也是WCR的一個歡樂源頭。

此外，Betsy還帶我們去拜訪一位特別的住民，這位住民叫做Buster，住在一間專屬房間。Buster是一隻寵物兔子，有時候會有專人帶Buster去巡迴探訪住戶，有時候住民可以到Buster的房間與牠玩耍。可惜我們去的時候Buster剛好不在家，想必是找住民social去了。看來要找到Buster可不是件容易的事，可見其受歡迎的程度。

WCR成功的地方，從每位住民的微笑與員工的親切與禮貌上面可以看得到。我們遇到的住民，臉上都是充滿微笑，並會揮手或點頭跟我們打招呼；員工看到Betsy和我們，也會跟Betsy話家常。有一次一位正開著小貨車準備要卸貨的員工看到我們走在車道上，十公尺外就將車子停下來，等我們經過後才又慢慢開過去。我也看到住戶的家屬來WCR探望住戶，我們在裡面逛兩三個小時期間，Betsy就遇到並向我們介紹兩位她認識、前來探望住戶的家屬，他們顯然對WCR的設施與照護服務相當滿意，也都會跟我們稱讚WCR。

WCR每月舉行住民與社區行政主管的討論會，目前的社區執行長(administrator)是Don Lecky，因此這個會議稱為”Dialogue With Don”(與Don對話)，住民可以藉此機會了解社區最近的消息與動態，並直接向經營者反應或詢問相關的問題。

讓我最驚訝與欽佩的是，WCR雖然是一個照護年長者的社區，可是這裡面充滿活力與朝氣，一點都不會讓人覺得這是一個老人照顧機構，真的是做到讓年長者享受生活的社區。以前聽到或學到的一些關於長照的概念或理想，這次從WCR的經營中實際看到，獲益無窮。

[1] 網址是http://www.wescanric.org/index.cfm?fuseaction=home.index

[2] Shenandoah是維吉尼亞州與西維吉尼亞州交界的一個山谷；Chesapeake是維吉尼亞州東邊一個海灣的名稱。此兩個地名都是沿用當地印第安原住民原來的地名稱呼。