2008年2月16日 星期六

健康照護服務的資訊不完美問題

經濟學的資訊不完美問題
資訊(information)在經濟學與組織經濟學當中扮演很重要的角色,因為消費者在進行消費決策時需要充分的資訊,廠商在生產的過程也需依賴足夠的資訊才能做出最有效率的生產。經濟學中的理想世界--完全競爭市場的前提就是建立在公開、正確、透明的資訊(商品的價格、品質、需求等)以及個人與廠商對資訊有充分的瞭解能力上面。

可是在真實的世界裡,資訊是不完美(imperfect information )的,個人及組織對資訊的掌握與理解能力也都很有限,這是諾貝爾經濟學獎得主Herbert Simon提出「受限理性」(bounded rationality)的主要論點,以修正經濟學的完全理性觀點。因為資訊不完美,市場無法達到完全競爭,因此個人、組織、市場的經濟與決策行為雖然還是朝向理性(追求最大效用或最大利潤),但無法完全理性,只能表現出有限程度的理性。

此外,交易成本經濟學(transaction cost economics)指出如果資訊是完美的情況下,市場就可以提供與完成所有的交易,每個廠商就只生產一樣它最拿手的產品,其它需要的東西,就由市場所提供的交易機制去互通。比如汽車廠就只要單純做汽車車體及零件組裝,所需要的所有零件再分別向上游廠商購買,汽車組裝好了之後,也不需要透過自己的店面去賣,只要賣給汽車經銷商,由他們去賣給消費者就好了。但事實上情況並非如此,有些大汽車廠甚至設有自己的煉鋼廠、自己的設計人員、自己的店面(上下游垂直整合)。為什麼這些汽車公司要設立自己的上下游生產組織(make),而不要向市場買需要的東西就好(buy)?主要理由是因為資訊不完全,以及人的投機與佔別人便宜的心理,使得交易充滿不確定性,也衍生出許多訂定合約與監督合約及交易的成本,即使可以取得完美的資訊,也要花上很大的代價或成本,因此當交易成本大於自己生產的成本時,廠商就會將該所需產品的生產線納入自己的組織內,(透過垂直整合策略或擴張策略)擴大自己組織的範圍(boundary),取代市場所提供的交易功能。

不過,主張自由經濟的芝加哥經濟學派則認為不完美資訊的問題影響不大,即使在這樣的情況下,市場還是運作得很好。其中有位健康經濟學者認為像網際網路便可以消除醫療資訊不完全的問題。

醫療服務的資訊不完美
只是大部分其他的經濟學家都認為資訊不完美及不對稱是一個值得重視的問題。諾貝爾經濟學獎得主,也是健康經濟學奠基者的Kenneth Arrow在其早期一篇討論醫療服務的論文中[1]就提到醫療服務市場中有很高的不確定性存在(資訊不完美是其中的一個重要原因),在這種情況下,第三者(如政府或專業團體)發揮的監督機制便會出現,用醫療服務領域的社會規範力量補充市場機制的不足。

健康經濟學相當重視資訊不完美的問題,對這方面所衍生的現象有很多的討論。健康與醫療領域的確是比其他領域有更典型的資訊不完美及不對稱問題。就消費者而言,很難掌握各個醫院與診所提供的醫療服務的相對價格、品質;更難以了解所有可能的治療方式、這些不同處置的所有可能結果,甚至連治療結果真正的好壞都難以判斷。從醫師的角度看,資訊不完美也是一個困擾的問題,因為對疾病的知識以及治療方式經常在改變,醫師不可能都完全清楚;而且,其實醫師對某種療法在某位病人身上的療效也不是完全清楚,一方面是因為對病人的所有狀況無法完全掌握,一方面是處置本身就充滿不確定性。

醫療消費者在資訊不完美情況下的反應
在資訊不完美的情況下,醫療消費者有三種反應,第一種是對資訊產生需求,資訊本身變成一種有價值的商品。這可以解釋為什麼有些病人願意花錢請律師提出訴訟,想知道醫療是否有錯誤。此外有些人花時間或花錢加入社團,希望認識醫師,以便需要時有醫療資訊的來源。但是醫療資訊市場跟其他市場一樣,資訊的資訊也是不完美的,因此處理資訊的供給與需求的功能其實相當有限。

醫療消費者的第二種反應是如Arrow所說的,透過第三者機構對醫療提供者予以監督,或提高對醫療提供者的社會規範、要求;醫療的證照、評鑑制度也比其他行業來得普遍;所以我們看到醫療服務比其它的商品或服務受到更多法規的限制,社會上對醫療提供者的倫理期許也較高;還有,醫療服務領域有很多的非營利機構,這會讓消費者感覺比較安心,因為相信這些不以利潤為主要考量的醫療提供者會真心關心他們的福祉,提供最適當的醫療服務[2]

消費者第三種反應是會試圖與其所信賴的醫療提供者建立長期的關係。大多數消費者會到固定、熟悉的診所或醫院就醫,以降低對醫療資訊的不確定感,並由其信任的醫療提供者扮演其代理人(agency)的角色。因此一般來說,消費者對醫療服務的忠誠度要比對其他大部分的商品或服務來得高。

醫療提供者(醫師)在資訊不完美情況下的反應
在資訊不完美的情況下,醫療提供者又有怎樣的因應之道呢?以醫師為例,多數醫師大多根據其熟識的醫師同儕或所尊敬的同領域前輩所建議或指導的方法去從事醫療工作,因此發展出某些類似的醫療型態。在美國的研究發現這些醫療型態有相當高程度的地域性,不同區域有相當不同的醫療型態。比如研究人員發現有些手術的施行率在兩個不同的地區之間相差三倍以上,而這兩個地區並沒有其它足以解釋這個差異性的原因,只能解釋純粹是不同地區之間醫師處置形態的差異。此外,醫師對於治療效果或結果的不確定性,會導致消費者的福利損失[3](welfare loss),有時候提供過度的醫療服務,有時候提供不足的醫療,這兩種狀況都是消費者及整個社會平白的損失。這並非醫師願意看到的,而是事實上醫療的資訊就是不完全。解決的方法必須從更多更深入對各種醫療處置的結果與品質的探討上去努力。


[1] Arrow, K, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care," American
Economic Review 53(December 1963): 941-973.
[2] 但是近年來美國的調查研究發現民眾已經普遍認為所有的醫院都是「營利性」醫院。
[3] 福利損失 (welfare loss)可以瞭解成資源未做最有效率的配置所導致的社會損失

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