2008年2月23日 星期六

健康照護服務的資訊不對稱問題

經濟學在討論資訊的問題時,除了「資訊不完美」(imperfect information)之外,還有「資訊不對稱」(information asymmetry)的問題。資訊不對稱是指交易的雙方擁有對交易內容不同程度的知識。在健康經濟學中,經常用醫師與病人之間對醫療知識不對稱的關係來探討資訊不對稱的現象。

資訊不對稱的三個主要效應是(1)對資訊的需要與購買、(2)資訊不足的一方與資訊充足的一方建立某種依賴關係、以及(3)資訊充足的一方利用資訊的相對優勢去取得利益。經濟學者對後兩者特別感興趣,也有較多的探討。健康經濟學提到三個相關的議題,包括醫病代理人關係(agency relationship)、醫療提供者誘發需求(supplier induced demand, SID)、以及健康保險的反選擇(adverse selection)現象。

醫病代理人關係是指由於醫病在醫療過程中的資訊不對稱,資訊較不足的病人將醫療決策權委託給資訊較充分的醫師,希望醫師能為病人謀求最大的益處。在此關係中,病人是委託人,醫師是病人的代理人。完美的代理人必須完全以委託人的利益為最高考量。從經濟學的角度看,為了幫病人做出最符合其效用的醫療決定,醫師必須清楚該病人的效用函數(病人所看重的事物或偏好,以及其優先順序)、健康生產函數(適合該病人的健康或醫療計畫)、其它生產函數(工作、休閒的狀況)與所得限制(經濟條件)。可是事實上醫師並不是完全掌握這些病人相關的資訊,醫師比較知道的是病人的健康函數(健康狀況以及如何做可以保持或重獲健康),對於其他的資訊就不是那麼清楚。另一方面,有時候病人可能為了某些理由,對醫師隱瞞一些資訊,比如不願透露特定病情,或提供不實的服藥狀況(比如有研究發現部分慢性病人為省藥費,只吃藥矚一半份量的藥,但不敢告訴醫師)。由於這些因素,導致醫病代理人的失靈(agency failure)。

醫療提供者誘發需求(SID)是醫病代理人的功能失效另一個例子。這是代理人(醫師)考量自己的利益高於委託人(病人)的利益,並運用委託人所交付的決定權,去謀取個人益處。在論量計酬的制度下,有些醫師為使自己有較高的收入,可能開給病人一些不太需要的處置或藥物,就是一個例子。有些地方因為醫師密度提高,導致醫師的平均收入下降,在此狀況下,醫師因而建議病人多做一些檢查、增加返診次數等。

健康經濟學在探討SID時,認為醫師會在兩個主要的因素間去決定SID的程度。第一個是從SID所能獲得的利益程度;另一個是SID對其效用(專業滿意度)所造成的損失(良心過意不去、感覺有失醫師的崇高尊嚴、增加被控告的風險等)。當然,不同醫師的效用函數不同,也會有影響。研究發現,年輕醫師的SID程度會比資深醫師來得較高,因為所得利益對資深醫師來說比較不那麼重要,反而是生活品質、休閒與維護聲譽比較要緊。年輕醫師有龐大就學貸款要還,還要成家立業,因此所得利益就顯得重要很多。

健康經濟學也去討論兩個與SID有關的議題,一個是如果醫師本身是某家醫院的投資人(股東),並在該家醫院從事醫療工作,這樣可不可以?另一個議題是醫師透過廣告增加業務量可不可以?目前美國學界與政界對前者傾向較反對的態度,認為這會誘發不當的醫療,對個別病人(這時病人是一個受縛的消費者captive consumer,無從做判斷)及社會(提高整體醫療成本、支出及負擔)都有害。對於後者,則比較可以接受,因為認為醫療廣告也是提供消費者必要資訊的管道之一,選擇權還是在病人,並可促進競爭,對病人及社會整體仍有正面的貢獻。就我所知,台灣的政策對這兩個問題所持的態度剛好是相反,同意醫師擔任自己醫院(醫療社團法人)的股東,但禁止醫療廣告。

在醫病代理人失靈與醫療提供者誘發需求的事實下,有人提出為什麼不要依照醫師給病人診治之後,病人病情的實質改善情形來決定醫師的報酬或給付?這個方法行不通的主要理由是病情的改善情況不容易客觀衡量,在此情況下,消費者通常會傾向低估治療的實質價值。而且有不少資訊是醫師所不知道的,反而是病人擁有一些其他資訊是醫師沒有的,比如病人對自己的病史與實質健康狀況會比醫師更清楚,這時候病人是資訊相對優勢的一方。通常這個事實會被用來討論健康保險的「反選擇」(adverse selection)問題。

反選擇是資訊不對稱影響到市場正常運作的問題。2001年諾貝爾經濟學獎的得主George Akerlof在1970年發表一篇論文"The Market for Lemons: Quality Uncertainty and the Market Mechanism",就在討論這個問題。Akerlof在討論中古車市場時,用lemons[1]去代表品質較差的中古車。由於消費者不知道每一台中古車的品質,因此只願意用中等程度品質車的價格去買中古車,對品質良好的中古車車主來說,這樣的價格他們不能接受,因此退出市場。可是這樣導致消費者所願意付的價格下降,於是更多不錯品質的中古車退出,就這樣一直惡性循環下去,只剩下品質不佳的lemons,市場也因此崩散。”Market for lemons”就是在描述在買賣雙方資訊不對稱的情況下,壞幣驅逐良幣的作用對市場的破壞。這也是保險市場中adverse selection的意涵。

不過在中古車市場中,車主(賣方)比消費者(買方)擁有資訊上的優勢,但在保險市場中,投保人(買方)通常比保險人(賣方)較具資訊優勢。在極端的情況中,如果消費者明確知道自己的健康情形、風險與每年的醫療花費,那些年度醫療花費低於健保費的人就不願意加入健保,只有年度醫療花費超過保費的人才會納保。這樣一來,健保公司就要提高保費,但這會使得更多的人退出健保市場,最終整個健保市場就不存在。這當然是一個極端的例子,真實的狀況是我們不可能完全清楚自己甚麼時候會生病,會花多少醫療費也不是很確定,而且健保公司有相關的配套方案來維持營運,因此健保制度是可以存在的。不過在個別購買保險與市場完全自由、加上消費者對自己的病情、風險所掌握的資訊多於健保公司時,風險較高、健康狀況較不理想的人較傾向會買健保,因此健保公司會將保費訂得稍高一點,因此有些自覺健康狀況還不錯的人就不會考慮參加健保。這對健保市場會造成一定程度的傷害與扭曲,這便是反選擇的問題。

[1] 我不是很清楚為什麼用lemon(檸檬)代表較差的中古車,在我心目中,檸檬也是很好的水果啊!我在猜會不會是因為檸檬在外觀某種程度上很像柳丁,但是檸檬很酸,因此將檸檬比喻為很酸(品質不佳)的柳丁,在柳丁混在一起,達到魚目混珠的效果。

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