2008年2月2日 星期六

健康照護服務的消費及投資理論

這學期我去旁聽健康經濟學這門課,授課的老師是Dr. Gloria Bazzoli。我聽系上台灣的學姐說這位老師不僅研究做得好,課也教得非常棒。我去聽第一次課之後,發現一點也沒錯,並且下定決心每一次課都要去旁聽。Prof. Bazzoli每次上課都會先簡單介紹上課主題的一些基本經濟理論,然後講述當中的重要概念以及其與健康或健康照護的關係,就後會引用實際的案例或狀況,再請學生思考該案例或情況,整理自己的見解或想法,目的在幫助學生將剛剛介紹到的理論與觀念應用到實際的情況中。在她的講授之下,健康經濟學變得非常生動、有趣,並與我們關切的議題有密切的關係。因此雖然我以前上過健康經濟學的課,但是旁聽這門課還是讓我受益良多,一來再度加強及澄清我對健康經濟學的觀念與瞭解,再來是更知道為什麼要學健康經濟學,健康經濟學與我們從事健康照護工作與研究有甚麼關係,以及如何將健康經濟學的理論與見解應用到實務及研究工作上面。

健康經濟學是個體經濟學的一環,個體經濟學基本上是探討在資源有限的情況下,個人及廠商如何做抉擇,以便去解釋及所表現出來的買賣、生產、投資等相關的經濟活動與行為。

「效用」(utility)這個觀念在經濟學中是很重要的一個觀念,每個人都有基本的需求,如安全、飽足、健康等;此外,人們也有其嚮往或期望的狀態,像快樂、被尊重等。效用則是指所有可以帶給我們這些讓我們滿足或達成期望的物品或服務。我們所得到的總效用就是由這些物品或服務所組合起來的,而每個人對於效用都有自己的偏好,不同樣的人有不同的效用偏好。此外,經濟學假設這些可以帶給我們效用的東西與服務是越多越好,因為可以帶給我們更高的效用程度。如果我們每天需要兩種食物--米飯與蘋果以滿足我們的需求,在某一個效用程度上,我們可以透過這兩種食物許多不同的數量組合去達到,這些組合點所連結起來的線就叫做「無異曲線」(Indifference curve)。無異曲線告訴我們一個重要的資訊,就是某個人在這兩種食物間做取捨的模式,但人類基本上共同的情況是當米飯很多,蘋果很少時,我們願意放棄較多的米飯,去換取一點點的蘋果(物以稀為貴)。當我們所擁有的蘋果越來越多時,我們反而會越珍惜米飯,這時除非我們可以換到很多蘋果,否則我們是不願再放棄一點點米飯的。

這時如果我們再將我們每一個人的「收入限制」(income constraint)考慮進來的話,在此情況下,我們的有限收入(或能夠用在食物上的預算限制)所能買到這兩種東西的數量組合會形成我們的收入限制線(決定於這兩種食物的價格與可分配的收入這三個條件[1]),這條收入限制線與某條無異曲線的相切點就是在該收入限制下,能夠達到最大效用程度的數量組合,也是代表在該情況下,我們的收入最有效的運用。當我們可支配的收入越多時,我們便可以找到另一點代表更高效用的相切點,結果通常是同時消費更多這兩種食物。

不僅收入會影響我們的消費,這兩種食物的價格變化也會改變我們的收入限制線,因而改變我們的消費點。當我們將在各個不同米飯的價格下所得到的對米飯的消費量的組合點劃出來時,我們便可以得到著名的「需求曲線」(Demand curve)。在一般的情況下,需求曲線呈現出當某一個東西的價格越高,我們對該東西的需求數量便會減少的走勢。

我們現在將這些概念應用到健康的效用與健康照護服務上面,首先我們先介紹以下四個簡化的函數關係:

1. U=u(Health, Bread)
這個關係指出某人的總效用(U)是由其效用偏好函數(u)中的健康、麵包等效用所組成的。每個人的u函數都不同,因為偏好不同,有人比較重視健康,有人比較看重食物。此外,此函數也代表不同效用之間的取捨以及加總的關係。基本上每個人都必須在健康與食物之間有所取捨,但當我們有能力同時取得更多時,通常會帶給我們更大的整體效用。

2. Health=f1(consumer time, visits)
這是健康的簡化生產函數,健康經濟學認為健康與其他大多數的東西一樣是可以被製造的。某人若要製造健康,他必須投入時間(如運動)、就醫(visits)、買保健食品來吃等等。此處就醫代表所有的健康照護服務,就醫本身並不能帶來效用,但就醫是製造健康的方法之一。許多健康照護服務,如定期洗牙,並不是一件令人愉快享受的事,但是為了達到健康,我們需要並且願意去購買這些服務。所以,健康照護服務是一種健康的衍生性效用需求。

3. Bread= f2(consumer time, Other goods(OG, such flour, oil, etc.))
同樣地,麵包(代表所有的食物)也是由消費者投入時間與購買其他相關的東西(other goods, OG)所製造出來的。

4. Income=Pv x Visits + POG x OG
這個函數代表每個消費者必須運用其有限的收入或預算中,去購買健康照護服務與其他東西的考量及限制。他必須依照這兩者的價格,去進行兩者之間數量的取捨。(Pv =就醫的價格;Visits=就醫的次數)

健康照護服務又可以被區分為兩類,一類是消費型的服務,另一類是投資型的服務。前者是指經過短暫的使用,以產生中短期健康效果的服務,如當我得到急性腸胃炎,我隨即去看腸胃科醫師,或去藥房買治療急性症狀的藥物,之後很快症狀就改善了。但是有可能下禮拜或下個月,我又吃壞肚子,必須再來看醫師,或再去買藥來吃。

相反地,投資型的健康照護服務是指可以產生長期健康效果或價值的服務,比如我看重心血管的健康,因此花錢加入健身房俱樂部,定期運動。預防醫學、牙齒矯正、美容等大多是屬於此類的服務。但也有不少健康照護服務是兼屬於兩種,既有中短期效果,也有長期效果的,如開刀治療疝氣,齲齒的拔除等。

其實,健康經濟學者是把健康看成一種資產,認為每個人與生俱來原本有一定的健康資產,但如果不去管它,任其發展的話,健康是會折損的;在此情況下,消費者可以投入時間及購買健康照護服務去補充健康資產,藉此增加可用的健康期間,供現在及未來使用。

健康經濟學之所以把健康照護服務分為中短期效果與長期效果這兩類服務的主要原因是消費者對這兩種健康照護服務的考量點是不一樣的。我們先舉一個例子來討論:

假設有兩個人,一位是上班族年輕人,另一位是退休的老師,對於下面兩種情況,所做的決定是否會有所不同?(1)感冒,考慮要不要去看門診醫師(消費型的服務)?(2)嚴重背痛,考慮要不要接受手術治療,一勞永逸(投資型的服務)?

在感冒的情況下,年輕人可能比較看重事業,對不舒服症狀的忍受程度較高,而且就診所花的時間成本要比退休老師來得高(因為請假去看診的時間就沒有收入);而退休老師比較重視健康,對不舒服的症狀比較介意,因此通常會是年輕人不選擇去就診,買個成藥或忍受幾天就過了,而退休老師則傾向去看醫生。

在背痛的情況中,對年長者來說,手術風險可能要比年輕人高,而可以換取的果效期相對比年輕人來得短。因此年長者可能會選擇不採取手術,而用止痛藥的治標方式,而年輕人比較傾向採用手術,以短痛換取長期的舒服。

從這個例子,我們看到消費型與投資型健康照護服務不一樣的考量點。對消費型服務,消費者所根據的是:(1)其效用函數,特別是健康相對於其他效用的情況(如上面函數1所描述的);(2)消費者對健康的生產效率的認知,如年輕人認為不看醫生感冒也會好,或者認為將時間或其他資源用到工作上所產生的效用要比用去看醫生所帶來的健康效用要來得大(函數2及3所描述的);(3)收入的多寡與相對價格,如果就醫是收入或預算可以負擔的,且不會太貴,不至於排擠到其他所需要的東西,以及就醫的時間/機會成本(薪資x就醫所花的時間)不致於太高的話(函數4所描述的),都會對消費者的前往就醫產生鼓勵效果。

但是對於投資型健康照護服務(如背痛手術),消費者主要的考量有兩點:(1)消費者所預期該投資服務帶來的效益大小;(2)消費者心目中該投資服務的成本,包括手術的收費(直接成本)、機會或時間等間接成本(手術、住院、恢復期間該消費者不能從事其他事情的損失)、手術風險、以及該消費者可以用整個治療所花的費用去產生其它效用的成本等等。

當我們具備這些健康經濟學的基本理論或概念架構時,我們便可以來討論、推測或解釋一些實際的情況。

例子一:有一本暢銷的健身雜誌在訪談很多醫師之後,做出結論說年紀在40或50幾歲的人最能夠從運動及健康飲食習慣中得到健康的好處。但是事實上大部分在這個年齡層的美國人還是沒有定期運動習慣(只有1/8的中年美國人有在運動),並且還是吃很多高熱量的速食。這是為什麼呢?

例子二:報載一家著名的化學公司,為提升員工的健康(降低健保費用),提出一套獎勵方案,如果單位員工達到其主管所設定的體重控制、運動及戒菸目標,該單位主管可以獲得一筆獎金。這樣的獎勵方案是否有效?

例子三:某家醫院的急診室提出一個行銷計畫,對外宣傳急診病人到急診30分鐘之內一定可以獲得診療。假設該醫院急診室真的能夠做到此地步,這樣的計畫會不會有效果?或對哪些人有效?

在討論這些與消費者的健康照護服務需求的相關議題時,很重要的是先釐清所討論的是哪一類的健康照護服務,並且要從消費者的角度去了解其對健康的效用偏好、所認知的成本與效益、服務的價格、其他物品或服務的價格、或消費者的收入/經濟能力等因素。我覺得將健康照護服務分為消費型服務及投資型服務是很不錯的架構,從消費者來看這兩種服務之間的確有本質上的不同。通常急性醫療服務比較偏向前者,而預防醫學、健康促進、養生等比較偏向後者。許多醫院想從急性醫療跨向預防醫學或健康服務時會遇到瓶頸,問題可能在於沒有認識到這兩者之間本質上的差異,以及所導致消費者的不同考量,因此醫院仍然用急性醫療服務的概念在經營健康服務事業,當然就會抓不到要領。我覺得台灣的醫院在推展健康服務或開拓自費服務時,也許可以從這個地方去思考,得到一些靈感。

[1] 收入/預算=(蘋果價格x蘋果數量)+ (米飯價格x米飯數量)

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