醫院在醫療市場中的行為

由於醫療具有與一般商品不同的特殊性，使得醫療市場有別於一般市場，並呈現出相當不同的面貌，醫院在醫療市場中的行為有許多有趣且特殊的行為。

醫院的競爭

根據經濟學原理，一般來說市場競爭提高的話會使得商品或服務的價格下降，比如在兩個很類似的醫療市場中，一個市場有兩家規模差不多的醫院，另一個市場有四家規模相近的醫院，後面這個市場的競爭程度應該是比前面市場的競爭程度來得激烈，因此在後面這個醫療市場中的醫院服務價格應該會比前面的市場來得低。這是因為競爭會促使醫院想辦法提高技術與分配效率，降低服務平均成本，以便能留住或吸引醫療消費者。可是學者研究美國的醫療市場，發現在1990年以前，當醫療市場的醫院服務競爭增加時(醫院家數增加時)，價格並沒有下降，反而是提高，跌破經濟學者們的眼鏡，甚至是推翻了經濟學的基本原則。這到底是怎麼回事？是經濟學遇到醫院就會轉彎嗎？

學者們對此”異常”現象所提出的解釋是認為醫院服務的本質與競爭的基礎與其他一般商品很不一樣，醫院服務的競爭焦點主要不是在價格，而是受到其他重要因素的影響。

首先，從二次世界大戰之後，美國就有民營的健保，而美國民營健保主要是建立在雇主替員工納保的管道上(做為員工福利的一部分)，所以員工並不會覺得他們需要承擔任何醫療的費用。此外，1965年開始有公辦的老人健保Medicare與經濟弱勢者健保Medicaid。在健保制度下，醫療消費者就醫時大部分的費用都由付費者(payers，指健保組織)支付，因此對醫療服務價格的敏感度大為降低，也就是大部分醫療消費者不怎麼在意醫院服務的價格高低，因此醫院服務的價格需求彈性變得相當低，醫院的服務量不太會受到價格變化的影響。

在1990年以前，美國的健保組織整體而言對醫院都相當大方，對醫療給付並未給予太多的管控、或介入醫療措施的審查。由於美國的健保是多元保險人的形態，一個醫療市場中可能有好幾個健保組織，因此健保組織之間也在互相競爭被保險人、醫師與醫院。如果某家健保公司的特約醫院或醫師不夠多，就無法吸引被保險人或健保的購買者(雇主)。因此健保組織對醫療提供者的給付不能太過苛刻，否則會找不到足夠的合約醫院或開業醫師。這時醫療提供者 (開業醫師與醫院)具有相對的談判優勢。

我們也知道，醫療市場中存有相當明顯的資訊不對等現象，由於醫療的高度專業性與技術性，一般醫療消費者無法深入了解，因此很難去判斷醫療服務的品質。所以病人便與醫師建立起一種醫病代理人的關係，病人將本身的醫療權益委託給所信任的醫師，由具有醫療知識與能力的醫師替他安排、處置或決定。

在此情況下，對美國醫院的經營者來說，吸引病人來就醫的重要條件就是要有醫師，有醫師就等於有病人，因為病人會跟著醫師走，或聽從醫師的建議。而且傳統上美國的醫院主要是提供住院服務，院內除了放射科、麻醉科與病理科等醫師是全職受雇醫師之外，並沒有自己的醫師，醫院的病人都是要靠開業醫師轉介，如果病人需要住院診療，專科醫師都是將病人轉介到提供讓自己執業權利(privilege)的醫院。所以，美國醫院之間主要是從事爭取醫師的競爭，而不是直接在爭取病人。

醫院為了爭取與醫師的合作，就必須滿足醫師的需求，而大部分美國醫師都有一個共同偏好，就是喜歡使用新型的醫療儀器與技術。於是醫院為了爭取醫師到院內執業，大多會按照醫師的建議，購置新型醫療設備，特別是當某家醫院引進某種新醫療技術或設備時，附近其他醫院的醫師也會強烈希望自己醫院要引進，因此醫院之間便形成「醫療軍備競賽」(medical arm race, MAR)。在這種型態的競爭之下，由於新型醫療設備費用非常昂貴，醫院的成本愈來愈高，醫院的服務價格就不減反升了。

由於相較於營利醫院，非營利醫院比較不在意利潤與成本，因此非營利醫院通常會盡可能滿足醫師的要求，這是為什麼有些經濟學者認為美國的非營利醫院是醫師的「醫療合作社」的原因。

經濟學家也用賽局理論(Game Theory)與囚犯難處[1](Prisoner’s Dilemma)來說明美國醫院的MAR。依照傳統的經濟學觀點，包括醫院在內的所有廠商(firms)大多是在追求最高的利潤。利潤等於總收入減去總支出，如果購置昂貴的新型醫療設備無法產生足夠的收入的話，醫院利潤是會受到負面影響的。假如某個醫療市場中有兩家互相競爭的醫院，他們之間沒有任何聯繫與溝通(就像被收押禁見的犯人一樣)，其實如果他們都不要引進新設備的話，兩家醫院各自會有相當好的利潤，可是他們都擔心如果對方引進，而自己沒有引進該設備的話，那自己的損失會很大，因此最後可能兩者都一起引進新設備，導致利潤雙雙降低。根據此理論，在賽局或囚犯難處中的醫院所追求的不是最高的利潤，而是他們所認為最低的風險。

可能是受到醫師的影響，以及缺乏價格敏感度的因素，其實美國病人也喜歡嘗試新醫療技術、設備儀器，並偏好新的醫院設施，所以醫院硬體必須經常整建或翻新，這也都使得美國醫院的成本節節上升。

以上所討論的情況在1990年代開始有變化，由於管理式照護(managed care)制度的普遍，健保購買者(政府與雇主)與健保組織聯手改革醫療市場生態，醫院的競爭型態從爭取醫師與病人變成由付費者所主導的競爭，這時健保組織取得主導病人就醫去向的管控權以及相對的談判優勢，因此醫院必須積極爭取與健保組織的特約，並在醫療付費者強勢管控醫療服務給付與價格的情況下，醫院的競爭帶來如經濟學所預期的成本與價格下降的趨勢。可是近年來由於管理式照護造成太多的民怨與反彈，已經逐漸鬆散，所以未來會如何發展，仍有待觀察[2]。

根據我們系上一位老師(Dr. Kelly Devers)的研究，最近美國醫療軍備競賽並非消失了，而是轉型了。以前的MAR是醫院購置院內的醫療設備或儀器，最近的MAR主要是醫院積極發展特殊專科服務中心及門診特殊治療中心(癌症、心臟與神經醫學等)，並與開業醫師或醫師群合資設立門診手術或診斷中心以及單科診療醫院(如心血管醫院、骨科醫院等)。

很有趣的是如果我們比較英國與美國這兩個在健保與醫療制度上截然相反的國家，過去這幾十年來，英國是完全公辦，由政府主導的分配式醫療，美國基本上是由市場主導的自由經濟式醫療，結果美國社會是抱怨醫療費用太高與醫療設備的浪費，而英國人是抱怨醫療費用使用得太少與醫療設備的落後。看來兩種極端都不是很理想的方式。

醫院整併對醫療服務價格與MAR的影響

如果醫療軍備競賽(MAR)會帶動醫院的成本與醫療服務的價格，那降低一個醫療市場中的醫院家數，對減少醫院的MAR與成本有沒有影響。一般來說，醫院經營者認為醫院的整併有助於醫院提高營運效率，可是醫院界以外的人士懷疑這有多大的效果。剛好美國有發生醫院整併的風潮，可以讓學者去探討相關的議題。

從健保組織來看，一個醫療市場中若醫院家數因為整併而變少，相對醫院的議價籌碼就會增加，健保組織的談判優勢會喪失，醫院可能因此取得議價的優勢，使得醫院服務價格提高。

但從醫院經營的角度來看，醫院整併可能可以透過以下的措施提升效率，降低服務平均成本：(1)裁撤重覆的行政單位；(2)將後勤支援部門(洗衣、清潔、藥庫等)加以整合；(3)將使用率低的臨床部門加以合併；(4)將分散多處的病人服務點加以整體規劃與集中，必要時關閉其中部分的服務點，或加以調整轉型成其它的服務功能。

這幾個策略中，有些很容易進行，有些不容易。根據Dr. Bazzoli在2002年的研究，其中醫院最常使用的措施是行政單位的整合(佔所有整併醫院的87%)，再來是服務線(專科)的轉型(佔35%)、將不同醫院的婦產科或兒科合併(各佔32%與29%)、後勤支援部門整合(非醫療支援功能的整合佔26%，醫療支援功能的整合佔21%)。整體來說，美國整併醫院在行政部門的整合上相當成功，但臨床功能的整合程度就相當有限，因為前者不涉及病人或社區利益，比較單純，而後者多少會對病人產生影響，也比較會遇到醫師的阻力或引起社區的抱怨，所以相當不容易推動。通常若臨床功能要能夠順利整合，必須有幾個條件的配合：(1)整併的醫院地理位置相近；(2)在整併前彼此競爭激烈；(3)其中有一家醫院的財務條件明顯較弱；(4)具有特殊的市場機會。

由於臨床功能的整合不易，也影響到醫院整併所能帶來的效率提升效果相當有限，因為MAR主要都是與臨床部門有關，如果臨床部門無法順利整合，MAR的情況並不能得到太多的改善。

醫院的成本轉移行為

由於美國的健保制度是多元保險人，也就是有為數眾多的健保公司或健保組織，因此依照經濟學原理，當其中一家較強勢的健保組織調降醫院的給付時，當醫院服務成本無法再下降時，醫院會設法將其成本轉嫁到其他較弱勢的健保組織上，也就是透過議價提高其他健保組織的給付，用來彌補前述給付調降所造成成本不足與相關的損失。有些醫院甚至是將成本轉嫁給自費的病人，對自費病人收取比健保公司的給付要高很多的費用。

美國這波醫院成本轉移行動主要有三個起因：(1)公辦健保Medicare與Medicaid持續改革給付制度與調降給付；(2)民營健保組織陸續整併，強化了他們的市場掌控與議價能力；(3)未納保的人口持續增加，加重醫院壞帳或慈善醫療的負擔。

由於醫療市場具有醫療提供者獨佔或寡佔的特性，因此並非在完全競爭的情況上進行，醫院仍然有一定程度的訂價能力。因此依照理論來說，醫院是有某種程度上的成本轉嫁能力，可以去改變其不同付費者的組合(payer mix)，挖東牆補西牆，以免虧損。事實上這種情況也確實存在，不過程度有其限度，醫院就算有優勢的市場條件，也不能毫無限制或顧忌地去進行成本轉嫁，因為過度的話，太高的價格會讓病人流失，反倒會對醫院本身產生傷害。在給付條件不是低於平均成本的情況下，若某個健保組織調降給付，醫院不一定是將成本轉嫁到別的健保組織上面，有時反而是希望藉由薄利多銷，以更多的服務量來達成所設定的利潤目標。

基本上醫院若要能夠有效地執行成本轉嫁的行動，必須有以下三個條件：(1)有足夠的市場能力去訂定醫院服務的價格；(2)該市場定價能力在過去還未充分運用到極限，也就是該醫療市場還有調升價格的空間；(3)醫療消費者或社區對該項醫院服務的價格需求彈性很低。

以上三種醫院市場中的現象都是與美國特殊的醫療環境有關，與台灣的情況很不一樣。不過，台灣的醫院也是面臨健保持續調降給付的壓力，而且衛生主管機關與健保局也是採取管理式競爭的態勢，也就是對醫療既是加以高度的管控，但又設法要讓醫療提供者在醫療市場中能夠充分競爭，所以，我相信台灣的醫院也是有某種程度上醫療軍備競賽與成本轉嫁的情況。雖然台灣與美國狀況不盡相同，這些概念也許可以提供我們在台灣做一些分析或觀察的切入點。

[1] 囚犯難處是指當兩個嫌疑犯被收押禁見時，他們之間無法有任何串通，如果他們都同時否認犯案時，可能都獲不起訴。可是這兩個嫌疑犯都擔心萬一對方在減刑的誘惑下招供，而自己否認的話，會被判重刑，因此最後結果可能是兩人都同時招供，因此都被判刑。

[2]民主黨則比較傾向採用管理式的競爭，類似管理式照護制度，健保政策上讓全民納保，但強化區域醫療市場的競爭，去控制費用與維持品質；但共和黨都是一貫主張讓醫療市場回歸價格機制，使醫療消費者具有價格意識，並讓醫療品質與價格的資訊透明化，給消費者知道，然後交由市場自行去調控。