2008年5月1日 星期四

健康經濟學看非營利醫院

許多國家的健康或醫療照護產業都有一個共同點,就是非營利醫院與機構佔絕大多數,有些經濟學家對這個現象提出幾種不同的觀點去解釋背後的原因。此外,健康經濟學也對非營利醫院的行為提出一些學說去加以解釋。

世界上醫療制度已經發展得比較成熟的國家中,英國、希臘、義大利與紐西蘭是採取「國家健康服務」(National Health Service)的體制,由政府包辦國民的所有衛生、醫療與健康照護的服務,包括經費由國家稅收去支應,而且政府開辦包括醫院在內的各種公立健康照護設施,提供必要的醫療與照護服務給所有國民。 在這些國家中,由民間私立機構所提供的醫療或照護比例很小。除了這些國家之外,其他國家都有為數相當多,比例很高的民營健康照護機構。但這些國的民營醫院中,大部分都是非營利醫院,它們基本上都是免繳營業稅及財產稅。不過天下沒有白吃的午餐,各國政府基本上期待(或要求)非營利醫院必須有所回饋,也就是它們所提供的社區利益(community benefits)必須大於或等於(1)免繳的稅額,再加上(2)政府所期待營利醫院所要提供的社區利益水準。

經濟學對社區利益的定義是指那些因為市場失靈,而無法由市場去提供的服務,主要包括兩大類:(1)純粹的公共財(pure public goods);(2)具有正面消費外部性的財貨(goods with positive consumption externalities)。

公共財並須具備沒有「無排斥性」(nonexcludable)及「無競爭性」(nonrival)這兩個條件,第一個條件是指任何人都有機會享用,即使不想付錢,也有權利使用。第二個條件是說該東西被某個人使用之後,並不會影響到別人的使用。公共財的例子有公共電視或廣播系統、公共衛生、慈善醫療、環境保護等。營利機構或廠商對提供公共財完全沒有興趣,因為公共財的消費者普遍都有搭便車的心態,絕大多數不願意付錢,所以廠商收不到錢,也就沒有意願去提供這些服務。因此這些服務必須由政府或由政府獎助或鼓勵的民間機構來提供。

具有正面消費外部性的財貨是指不僅直接消費者享受到好處,其他人也間接得到益處的財貨。比如預防針或疫苗接種(我打了感冒疫苗之後比較不會感冒,使得我周遭的人也間接減少得到感冒的風險)、戒菸門診、汽車的安全裝置、無鉛汽油等都是此類財貨及服務的例子。一般來說,這類的服務營利廠商或機構是會願意提供,但提供的數量會不足或偏低,理由是如果將其外部效意包括進來,這些服務的價格應該要比直接消費者願意付出的價格還要高,可視直接消費者只是用其所獲得的效用去評價,在價格偏低的情況下,營利廠商當然就供應得少一點,使得這類服務在市場的供給量低於最適量。

為什麼醫療產業中會出現非營利醫院?

首先,Weisbrod (1975)認為非營利醫院是為要提供未被滿足的需求及公共財而出現的,由於健康與醫療服務具有和許多其它一般商品或服務所不一樣的特性,因此在自由競爭的市場中有許多醫療服務無法被充份提供,例如對窮人的醫療服務,如果照市場的醫療服務價格,窮人可能付不起醫藥費,如果是一般的商品,窮人買不起沒關係,可是窮人生病時,他們又非得需要醫療不行,因此這時社會就需要非營利醫院來提供醫療給給窮人。另外一個例子是,健康具有一些金錢無法衡量的額外效果(經濟學稱此為外部性externality),像戒菸服務除了可以使吸菸者變健康之外,還可以使吸菸者身旁的人少受到菸害,可是這個外部性的價值未被含在戒菸服務本身的價格或費用裡,因此在一般的自由競爭的市場中,這樣的服務供給會少於應有的需求,這個不足的需求,就要靠非營利機構來提供。

此外,Weisbrod的理論也認為政府會鼓勵非營利醫院的設置,也是因為政府在提供公共財或具有正面消費外部性的財貨時,較難同時滿足各方的要求(對某種服務,有人希望政府多做,有人希望政府少做),這些服務若由民間非營利醫院來提供的話,比較沒有這個問題。

第二,諾貝爾經濟學獎得主Arrow (1963)認為非營利機構普遍存在於健康與醫療產業的原因是由於照護品質的確認有很大的不確定性。由於病人很難判斷照護品質的好壞,這即是一種醫病資訊不對等的現象。追求最大利潤的營利醫院極可能對病人收取高品質的價格,可是實際上卻提供低品質的照護給病人。因此Hansmann (1980)稱此問題為「契約失靈」(contract failure),即醫院與病人之間的契約沒有發揮應有的功能,去確保醫院會提供品質與價格相符的照護服務給病人。由於非營利醫院不在追求最大的利潤,比較沒有契約失靈的問題,能獲得病人較多的信任。

第三種解釋是從醫師在醫院所扮演的角色加以探討,Bays (1983)提出非營利醫院最符合醫師的利益的觀點。在美國,醫師將病人轉到醫院住院,醫院提供設施及護理、醫技人員幫助醫師照顧病人,醫院成為醫師重要的「醫療工作室」。沒有醫院的話,醫師只能看小病,大才小用。由於相較於利潤導向的營利醫院,非營利醫院比較容易受到醫師的影響與控制,也因為非營利醫院比較不計較成本,所以願意購置好儀器讓醫師使用,也因此最受到醫師的支持。在美國歷史上美國醫師協會(AMA)曾大力遊說國會通過在各地區獎助興建非營利社區醫院,而且支持政府給予非營利醫院免稅的政策,在在說明醫師是支持非營利醫院的利益團體的論點。

第四種觀點是由James與Rose-Ackerman提出,他們認為非營利醫院的形成是因為政府為提升效率的考量(民營機構一般來說比政府機構較有效率),將原本該由政府主辦的醫療服務交由或鼓勵非營利醫院去設置與經營。這也是一種公辦事業民營化的觀點。

用經濟學預測非營利醫院的行為

而在非營利醫院的運作行為方面,也有三種理論加以分析。第一種是由Newhouse (1970)所提出,他認為醫院的運作是由行政首長(董事會與院長)所主導,他們經營醫院的目標(效用),是在損益兩平的前提下,使服務品質與服務量達到他們最感滿意的一個特定平衡點。由於提高服務品質會增加成本,因而提高價格,導致服務量降低,因此在這個理論下,醫院經營者要兼顧服務品質與服務量兩者之間做取捨與調整。如果用這個理論來看,非營利醫院並為一味追求最高的品質、而是適量的服務量與適度的服務品質的組合。

第二種理論是Pauly與Redisch (1973)採用上述Bays的觀點,所提出的「醫師合作社」學說,認為實質上醫院的醫療資源的使用與決策是由醫師掌控,目的是為醫師創造最高的淨收入。在美國開放型醫院系統裡,基本上病人不是直接找醫院就醫,而是透過醫師轉介到醫院診療或住院,醫院必須透過醫師帶來病人及服務病人,所以醫師對醫院實質的影響力與決定權很大。加上由於醫師的專業知識,以及法律所賦予專有的醫療診斷與處置權利,因此由醫師做為醫院經營的主要決策者對病人的健康最有保障。這個理論與前述醫師是非營利醫院的利益團體的理論有相通之處,並說明了醫院如何與醫師合作,決定醫師人數,提供其他專業人員減少醫師照顧每位病人的時間,以及投資設備供醫師使用的行為。

以上兩種理論是有某種對立程度的觀點,依照Newhouse的理論,非營利醫院會在收支平衡的前提下,盡可能達到服務品質與服務量的最適組合。但若照Pauly與Redisch的看法,非營利醫院在醫師的影響下,許多資源並非用來最求品質或服務量,而是創造醫師的利潤。所以用此觀點來看,非營利醫院其實也是為醫師謀取利益的營利醫院,因此服務品質並不會比營利醫院好太多。不過,經濟學家認為,當市場競爭越來越大,非營利醫院的資源越有限,所能產生的服務量與服務品質也會趨向保守;同時,醫師所能從醫院當中得到的利益也是越來越有限,因此在這種情況下,這兩種理論所預測到的非營利醫院行為會趨於一致,甚至於非營與營利醫院的行為也會更相似。比如非營利醫院會減少慈善性的服務;增加獲利服務的開發;服務組合變得與營利醫院沒有太大的差別。這可以說是經濟學版的體制理論,只不過體制理論是從同一個領域的組織受到相同環境影響而變得相像去解釋,而得到類似的結論。

第三種理論則是將上述兩種理論加以綜合,由Harris (1977)提出,他本身是醫師,又是組織經濟學家,他觀察到醫院內的運作其實是由行政管理部門與醫師的互動所決定的,兩者的互動關係很複雜,甚至是有利益衝突的地方。Harris基本上認為醫院是由行政管理部門提供各種醫療投入要素,醫師則代表病人做為這些要素的需求者。兩者基本上是分工,但有時候立場是對立(醫師是以個人需求為出發點,行政管理者則著重整體資源的分配與管理)。這個理論可以用來解釋為什麼醫院的運作上有許多衝突與問題,以及為什麼要訂定各種作業規則。

非營利醫院的法律要求

在美國,非營利機構是由稅法(Internal Revenue Code)所認定的,必須符合其第501(c)(3)章節所明訂條件,其中又分慈善性與非慈善性非營利組織,慈善性非營利組織如醫療、教育、救災等,且不屬於政治團體、工會、職業團體及商貿組織;所有非營利團體都不需繳稅,但只有捐贈給符合上述IRC所認定的慈善性非營利組織的捐款才可以從稅額中扣除。

Hansmann (1980)則從經濟行為的角度將非營利組織分成兩種,一種是”慈善型”非營利組織(Charitable NPOs),另一種是”商業型”非營利組織(Commercial NPOs)。前者像教會及由義工組成的賑災團體與環保組織,他們靠捐贈及志願服務去支持慈善工作,不必去與別人競爭利潤;後者是指必須用經營及商業方式去提供服務的非營利機構,如非營利醫院與學校。

非營利機構與營利機構最不同的地方,在於非營利機構的財務結餘不得歸入特定人士的口袋,只能用在符合其使命或宗旨的用途上,這個原則叫做” the non-distribution constraint” (NDC,不可分配的限制),這是區別營利機構與非營利機構最重要的準則。在台灣也是類似如此。美國曾經發生幾件非營利機構的高層主管領取超過同業水準以上的高薪的案件,被質疑變相用非營利機構的結餘圖利特定人員,這在美國是一大禁忌,會被財稅署處罰或甚至嚴重的話可能被撤銷非營利身份或被判刑。一般來說,非營利組織給主管及員工的薪資是不可以明顯高於(非營利界)市場行情為原則。

因此,一般而言,非營利醫院有以下幾個特色:
1.不以追求最高利潤為經營目的,而是追求多元的經營目標,包括品質、服務量、聲譽、照護弱勢者、或實踐宗教理念等。
2.設定並求取一定的利潤,讓機構有足夠的財務能力去達成上述的經營宗旨,但長期來看則是以收支平衡為目標。
3.由於不以追求最大利潤為目的,因此非營利醫院普遍缺乏將成本控制到最低的誘因,被認為效率較低;一般來說,越是利潤導向的醫院成本也越低。
4.理論上醫療服務品質會比營利醫院好(尚未獲得廣泛的證實),已有研究證實非營利醫院會刺激及帶動同一地區內其他營利醫院的品質,有人稱此為「好撒馬利亞人效應」。

1 則留言:

Yunhan Ran 提到...

本来在复习Health Economics,对Pauly-Redisch Model非常困惑,谢谢楼主让我理解了这几个Model!!