德國的醫療體系與制度

德國的醫療體系與台灣的有點類似：醫院有自己的醫師，開業醫師只在自己的診所看診，不會到醫院做診療。還有，雖然德國民眾大多有自己的基層照護醫師，但是他們大致上可以不必經過轉診直接給開業的專科醫師看，不過轉診的規定也逐漸在強化中。與台灣不同的地方在於德國的醫院只照顧住院病人，不看門診，門診診療都是由開業醫師在診所進行。德國的開業醫師(非在醫院服務的醫師)會加入地區性的醫師公會，當地的健保組織(疾病基金)每年支付醫師公會一筆費用，以前醫師公會依照支付項目費用表，論量計酬給付給每一位醫師，但從1986年起，醫師公會為了將費用控制在總額內，改成類似台灣現在的西醫基層總額的支付方式，每季核算總申報服務量，如果超過上限，支付費用便會打折。疾病基金對醫院的支付方式則採用依疾病種類論人日計酬的方式，在1986年以前，醫院申報多少就獲得多少給付，但從1986年開始，每家醫院也有總額的限制。醫院的醫師基本上是領固定薪，但薪資多少不是醫院決定的，而是按照由當地疾病基金與醫師公會所協商的公式(主要是看專科及年資)去計算薪資。

德國醫院的收入主要分兩大類，一類是營運收入，來自健保(疾病基金)的支付，用來涵蓋醫院的營運成本，另一類是資本收入，主要來自政府對各醫院的補助，以因應擴充或改善硬體設備的成本。

總額支付制度確實使得德國的醫療保健花費得到有效控制，但從1990年開始，德國的醫療費用又逐漸上漲，主要是因為東西德合併後，東德的醫療軟硬體明顯落後，許多經費投注在這上面去加以改善。為了控制費用的上漲，德國與其他部分歐洲國家便試著將美國所用的競爭機制帶入自己的醫療體系內，德國所用的方式是允許民眾選擇及更換所要投保的疾病基金，希望藉此提高各疾病基金的效率。此外，從2002年開始，德國也要求每一個疾病基金都要實施疾病管理方案。這些措施導致疾病基金大幅整併，從1993到2003，疾病基金個數從1,221降到只剩319個；而且住院日數也明顯減少，許多原本住院治療都轉到門診療程；此外，對水療(SPA)的支付也被刪減(從兩週降到一週)，引起不少民怨。十年下來，德國整個醫療照護支出佔GDP的比例仍從1991年的8.5%上升到2001年的10.7%，是目前全世界第三高的國家，因此有人說競爭機制不一定對醫療成本控管有效，不過我猜想這是否跟德國在1995年實施長期照護保險有關，其他尚未實施長照保險的國家不一定會把所有的長照支出一起算到醫療照護支出裡面。雖然如此，德國的醫療體系長久下來基本上是相當穩定的。

德國的醫療/健保制度是許多國家參考的對象。美國學者普遍認為在所有已開發國家中，德國的醫療/健保制度是美國在進行制度改革時最有參考價值的，因為德國也是採用多元被保險人，允許民眾的投保及就醫選擇，以及競爭機制，這些都是與美國比較接近的。英國的醫療國家化及加拿大的單一保險人制度很難適用於美國的政治文化與社會環境。從德國的醫療/健保體系當中，我們也看到一些讓台灣人感到似曾相似的地方，如總額預算制度、封閉型醫院，不強制實施轉診等。