2008年5月21日 星期三

英國的健康及照護系統

英國的醫院是公立醫院,醫師是公務員,領政府的薪俸。英國有嚴格的轉診制度,每一個人都要選擇一位一般科醫師(general practitioner, GP)做為家庭醫師(可以換醫師),生病時(急診除外)要先去看GP,若有需要,再由GP將病人轉給專科醫師或醫院。GP的收入主要部分是論人計酬及薪俸(約佔其收入的70%),根據登記該GP做為家庭醫師的人數(上限約是2000人)計算,不過如果GP額外執行預防保健及居家照護服務,這部分則是論量計酬給予鼓勵(約佔收入的15%)。專科醫師及醫院醫師是領固定薪,各醫院則靠一定的政府預算來運用經營。由於政府掌控全國的醫療保健費用,因此對支出控管相當有效,英國的醫療保健支出只佔GDP的7.7%,是歐美國家當中最低的(英國的高齡人口比例已達15.8%)。此外,英國不論是在手術、用藥及新醫療科技或儀器的使用率都明顯比美國低,這可能是受到其醫療生態與文化的影響,也有可能是因為給付制度(醫院預算、醫師領固定薪)的關係。不過英國人的健康指標卻都比美國好。這讓我們看到醫療利用率較高,健康不必然就較好。(還是因為美國人較不健康,所以醫療利用率較高?)

英國的健康照護制度是集權式的,接近醫療保健的共產制度,不過英國人基本上還蠻能接受這套制度,除了有時候非緊急處置需要等候一段時間才能排到,讓民眾頗為抱怨。由於英國政府允許民間/商業健保險公司經營,因此有一些經濟能力較好的民眾另外向這些保險公司買保險,以便跳過排隊,較迅速獲得治療。這些保險公司的健保給付項目甚至可以與國家醫療保健服務系統(National Health Service, NHS)的給付項目重覆,但是另外購買民間健保的比例不高,有些公司則提供民間健保做為員工的福利。NHS另一項特色是只要合法踏在英國土地上的人都可利用,無論是在就業中、失業、退休、失能、甚至是外國訪客,都受到保障及服務。

英國在保守黨柴契爾夫人擔任首相時,計劃像美國一樣將競爭機制引進NHS裡,希望能提升效率及品質,降低排隊的時間,但沒有成功。在1997年現任工黨的布萊爾首相上任以來,在沒有改變其基本架構下對NHS進行一些改革,除了提高醫療保健經費,賦予醫院較大的預算自主性,並以醫院的品質及服務績效做為其預算額度的依據之外,最重要的變革大多集中在基層醫療及GP方面。

雖然明文規定不行,但原來的GP論人計酬及薪資制度下,GP多少會想辦法讓風險較高(健康情形較差,醫療依賴程度較高的人)不要登記在自己的名單裡,而且醫療品質可能會較差(該做的處置或檢查沒有做)。因此這一波的基層醫療改革特別是在加強醫療品質與風險分攤上,規定GP必須加入所在地區的基層照護基金組織(Primary Care Trusts, PCT),每一個PCT大約是由50位GP組成,照顧約十萬個居民,每一個地區只有一個PCT,必須負責規劃當地的基層與社區醫療服務、與附近的醫院與專科醫師發展合作方案,形成以社區為基礎的照護網路,並監測GP的照護品質與醫療成效,推動持續品質改善計畫。

2004年四月,英國開始實施一個基層醫療照護的品質監測改善計畫(Quality and Outcomes Framework),使用146項指標去衡量GP的照護品質,每一項指標都有一個下限值及上限值,當GP的照護達到下限值時開始計分,達成上限值時可以取得該指標的最高分數。每一個指標的滿分都不太一樣,但146項的總分是1050分。這些指標分屬七大領域,其中五個是臨床品質,另外兩個是服務場所(184分)及病人經驗(100分)。臨床品質特別著重在冠心病(121分)、高血壓(105分)及糖尿病(99分)這三種疾病的照護品質上面。(另外附上介紹這個方案品質指標的一個檔案)
根據學者指出,這個被視為英國有史以來最具企圖心的醫療照護品質改善方案有以下幾個優點與缺點(註):
優點:
1.由醫界根據實證醫學所發展出來的國家臨床照護指引制定品質指標
2.提供足夠的財務誘因(英國政府每年投入19億英鎊在此方案,其中13億英鎊做為GP的獎勵,如果平分給所有GP的話,每位GP將增加18%的收入),依照每位GP達成的品質指標分數,分配獎勵金給GP
3.GP的認同與參與意願很高,將近80%
4.因為是根據GP獲得的總分去計算獎勵金,因此每位GP仍可自行決定其照護品質重點優先順序
5.由於獎勵的標的是照護的執行與成效,因此有助於GP的團隊合作與同儕間的互相評估
缺點:
1.方案相當複雜,不見得每位GP都能瞭解其真正的用意
2.沒有被涵蓋的領域或配分較少的項目(如精神照護)可能會被GP忽略
3.可能會降低GP在不利的環境中執業服務的意願,或者誘因不足以鼓勵GP到健康情形較差、較偏遠地區服務
4.有些指標的評分尚不夠客觀,像病人經驗的分數是由醫師自己填報
5.增加許多行政工作與成本
6.對醫療專業倫理道德可能造成扭曲與負面的影響(引導醫師只專注在有監測與獎勵的項目,忽略病人其他重要的利益)

這個計畫執行結果尚待評估,並也在持續調整中,我覺得這個英國的措施也很有參考價值,品質衡量是國際上醫療照護發展不可避免的趨勢,然而我們可以透過其他方案的優缺點瞭解潛在的機會與風險,以早做應有的準備的因應。

註:Smith, P.C. & York, N. (2004). Quality incentives: The case of U.K. general practitioners. Health Affairs, 23(3), 112-118.

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