國際健康的探討

以前讀到幾篇討論國際健康成果的文章，有一篇[1]提到在做跨國健康情況比較時，傳統上最常用的一個指標是預期壽命(life expectancy)，但是這個指標仍無法直接顯示各國切實的健康程度或疾病所造成的社會負擔(長壽不一定就等於健康或高生活品質)，因此世界衛生組織(WHO)在1990年發展出另一個指標「失能校正的生命年」(disability-adjusted life-year, DALY)，即是去計算某一群人口因為某一種疾病或健康狀況所導致的失能人年數及未達預期壽命的生命損失人年的總和。比如某一個地區人口的預期壽命是70歲，之中有一個人在55歲中風因而失能，後來並因此在65歲過世，他因中風的失能為1x10(65-55)=10人年，生命損失為1x5(70-65)=5人年，此人的DALY=15人年，將某段期間內該地區中在預期壽命前因中風失能及死亡的人的DALY加總便能計得該人口的DALY。

在1999年全世界DALY前五名的疾病依次是下呼吸道感染、AIDS/HIV、生產期所引發的症狀、腹瀉、及unipolar major depression。WHO預測2020年全世界的DALY前五名將是缺血性心臟病、unipolar major depression、道路車輛撞擊事故、腦血管疾病及慢性肺阻塞疾病；也就是朝目前已開發國家如美國的主要疾病型態發展。有趣的是雖然癌症死亡率很高，可是其DALY排名並不高。WHO也指出在1990年導致最多疾病與傷害的主要危險因子排名依次是營養不良、不乾淨的飲水及個人與家庭衛生、不安全的性行為、抽菸、喝酒、職業工作、高血壓、缺乏運動、禁藥使用、空氣污染。

有一篇[2]文章討論到疾病預防的歷史與成效，並指出三種策略：(1)社會基本生活條件的改善，特別是收入的增加與社會不平等的消除。這個策略雖然不直接與公共衛生或醫療有關，但所得到的成果最大也最廣泛。(2)針對整體人口所實施的全面公共衛生措施，如飲用水的淨水處理、立法在公共場所禁菸、在學校推動的HIV/AIDS預防教育等。這是屬於初級預防的範酬。(3)針對個人所提供的預防行為的措施，如戒菸門診(初級預防)，或營養師教導糖尿病人健康的飲食方式(二級預防)。

雖然作者指出從歷史的普遍經驗得知針對整體人口所實施的全面公共衛生措施成效通常比針對個人所提供的預防行為的措施成效來得大，但是有些疾病的預防並無法使用全面的公共衛生策略，必須透過個人的策略，如子宮頸癌的預防就是透過個別的篩檢，並已達成很好的成效。通常，如果疾病的原因已經很明確，最好採用全面公共衛生策略；如果致病因子及機轉還不清楚，可能要依賴二級預防措施。

另有一篇[3]介紹日本健康成果的文章，提到日本之所以能夠使嬰兒死亡率下降到全世界最低，國民預期壽命提升到全球最高，有三個主要原因：(1)日本社會中平等的觀念；(2)提供婦女接受國民教育的機會(以期使婦女扮演好媽媽及太太的角色)；(3)二次世界大戰後社會重建與經濟發展，消除戰前的貧富差距及提高每人平均收入。這幾點結論可以印證前一篇文章所提到的社會基本生活條件的改善，特別是收入的增加與社會不平等的消除，對國民健康的有最大且廣泛的貢獻。
此外，這一篇文章也探討日本國民健康不平等的一些現象，發現在1970與1980年，對男性而言，收入差異與壽命差異有關連性；在女性方面，壽命的差異與其教育程度及有否電視的差異有相關性。此外，日本少數族群，如住在日本的韓國人的健康指標普遍比全國平均值差。這些都是日本衛生體系的課題。這使我想到美國社會其實不是一個很平等的社會，如白人與黑人的社會差距相當大，這或許可以解釋部分為什麼在已開發國家的評比中，美國的健康指標都不是很理想的現象。台灣社會也有貧富差距逐漸擴大的趨勢，以及現在所存在的弱勢族群的問題，這些對國家整體健康的影響，是很需要我們關心的議題。

[1] Michaud, C.M., Murray, C.J.L., & Bloom, B. (2001). Burden of disease – implications for future research. JAMA, 285(5), 535-539.
[2] Bodenheimer, T.S. & Grumbach, K. (2005). Understanding health policy: A clinical approach. 4th ed., New York: McGraw-Hill. Chapter 11. The prevention of illness. Pp. 102-113.
[3] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.