2008年8月23日 星期六

美國醫療支出成長的原因

在美國,醫療體系的改革也一直是熱門的討論題目,也是國內施政的重要考驗。美國所遇到的問題,是醫療費用高漲(佔GDP 15%)及四千多萬人(佔總人口17%)沒有健保。有學者用“paradox of excess and deprivation”(過量與匱乏的矛盾)來形容這個現象。一位醫療社會學者Grace Budrys把美國目前的健康服務體系的問題歸納成以下幾點:

1.沒有健保的人數持續上升
2.醫療成本持續增加
3.病人病情複雜度增加(人口老化、新興疾病)
4.醫療/科技的進步無法預測(許多在剛開始時效用並不清楚)
5.過剩的設備
6.防衛性醫療
7.高行政成本

這些問題彼此都有相關性,病人病情複雜度、醫療/科技的進步、防衛性醫療及高行政成本都是高醫療支出與成本上升的原因,而高漲的醫療費用則會導致更多中下收入的民眾買不起健保。
健康經濟學也有討論到美國醫療成本持續上升的因素,認為可能有以下原因導致醫療費用的成長:

1.人口老化:約佔總醫療費用成長的3-4%
2.健保的普及造成醫療需求的增加:約佔總醫療費用成長的10%
3.國民實質所得的增加:約佔總醫療費用成長的5-10%
4.更多醫師所造成的誘發需求:似無相關性(目前的實證研究對於醫師的誘發需求尚無具體的結論)
5.更多的防衛性醫療:對費用成長應無持續性的影響
6.行政成本及浪費:對費用成長應無持續性的影響
7.醫療照護服務相對價格上漲:相較於其他OECD國家,美國醫療人員的待遇是最高的。不過其國內醫療價格指數的成長率比一般消費者物價指數的成長率高出並不多,因此這個因素的影響並不大
8.醫療科技的創新與增長

由於前7項因素對醫療費用成長的綜合影響程度未及50%,經濟學家認為最重要的因素應該是第8點—醫療科技的創新與成長。其實前7項因素也都會對醫療科技的創新與成長有影響,許多新醫療技術是因應人口老化及慢性疾病的治療與控制而出現;健保普及使得病人不在意新的昂貴治療方式或檢查儀器的高價,加上醫師對新技術的高度興趣與運用,鼓勵病人嘗試新技術;國民所得提高也促使病人較期待使用昂貴技術或儀器;防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量;新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度,提高行政成本;還有新技術/設備剛被研發出來時,價格是最高的,由於美國相關產業及研究機構投入最多在新科技的研發,因此國內的醫療市場是其第一個市場,無形中也承擔了最高的新醫療科技成本。比如許多由美國藥廠研發出來的新藥,在美國的售價反而比在其他國家的售價來得高,這是由於一方面藥廠透過價格區別(price discrimination,美國市場對新藥的價格需求彈性比其他國家來得低,願意付出較高的價格去購買新藥)去求得最高利潤;一方面是美國強調市場機能及自由競爭,政府盡可能不干預產品的價格,所以對藥品售價交由市場去決定;像加拿大及大部分歐洲國家,政府多少會透過及核准權去管控其進口藥的售價。這也許是美國要維持其科技領先地位所需付出的代價。我覺得美國雖然在新醫療科技方面向其他國家賺了不少錢,但事實上也替其他許多國家的醫療承擔了不少研發及測試期的成本,使得其他國家能用較實惠的價格享用這些新技術或醫療設備所帶來的益處。

在降低沒有健保的比例與控管醫療費用的上漲方面,美國各界提出不少對策,最常被提到的是全民健保、醫療糾紛處理制度改革(減少防衛性醫療)、單一保險人(減少行政成本)、健保方案改革及支付制度改革等。不過如果醫療費用的上漲最主要原因是醫療科技的創新與成長的話,除非美國整體減少其醫療科技的創新與研發腳步與態度,否則我覺得任何改革方案的效果都會很有限。

幾年前有一篇文章[1],他們採取與以往不同的方式去看美國醫療費用成長的問題。以往分析的指標是直接看醫療支出金額、佔GDP的比例、每人醫療費用支出及其變化;這篇文章改用國民所得增加的金額當中,有多少%是用到醫療支出上面。他們的結論有喜有悲,令人憂心的是這個比例逐年上升,表示醫療支出用掉其所得增加的金額的比重越來越高;令人放心的是如果依照目前醫療費用的成長趨勢,分別根據較保守及樂觀的假設,整體美國人的所得成長仍可負擔其醫療費用的成長至2039及2075年。不過,最近美國受到出兵伊拉克、次級房貸風暴與產業外移的影響,導致經濟不景氣。未來是否能夠繼續承受醫療支出的大幅增加,應該會受到更大的關切。

[1] Chernew, M.E., R.A, Hirth, and D.M. Cutler (2003). “IncreasedSpending on Health Care: How Much Can the United States Afford?,” Health Affair,Vol. 22, Issue 4, pp. 15–25.

2 則留言:

Daniel 提到...

我覺得醫療費用成長的因素,最重要的,其實是你在"為什麼加拿大能,美國不能"裏所探討到,整個政策設計的問題,是系統性的問題,因為,如你所看到的,當你一個一個因子拿出來看時,好像都不是主因,可是結果,美國就是整個OECD國家裏醫療費用支出最高,可是國民健康表現相對較差的國家。
不過,我倒是今天看了你的部落格才知道,原來在USA,健康不含括在基本人權裏的,08年6月在愛沙尼亞塔林,在WHO歐洲區衛生領袖會議中與會者代表共同簽署了一份塔林憲章(http://www.euro.who.int/mediacentre/PR/2008/20080627_1),有興趣不妨看一下,看看大西洋二岸很不同的思考脈絡。

thchou 提到...

Daniel,
謝謝您的寶貴意見,我非常贊同。
我覺得您提到一點很重要的觀念--綜效(synergy),這是當我們將問題一一拆開來看時很容易被忽略的,當這些因素加在一起,所產生的交互作用力可能會大得令我們訝異。
科學研究經常將因素拆解開來分析,很可能產生重要的偏差,也就是見樹不見林的盲點。