2008年8月10日 星期日

Michael Porter對美國醫療制度的診斷與處方

Porter不僅對策略管理有很精闢的探討,對美國醫療制度與改革也有長久且深入的觀察與關切。他更進一步將其策略的學說用在對美國醫療制度與改革上面。Porter與維吉尼亞大學商學院的教授Elizabeth Teisberg曾經針對醫療的相關議題發表過幾篇文章,後來他們將這些見解整理並撰寫成”Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results”這本書,並於2006年出版。

據我所知,這本書在美國所得到的評價呈現兩極的現象,醫界與學界認為這本書的觀點過於一廂情願,因為作者對醫療的運作與醫界生態缺乏實際的了解。不過醫管實務界與醫管顧問公司則相當看重這本書所提到的論點,並期待能加以推廣或運用。因此這本書對美國醫療會是產生根本、長遠的影響,還是只是曇花一現的風潮,仍有待觀察。不過我覺得這本書的觀點有不少有別於傳統的另類思考,可供醫界參考。

Porter對當今美國醫療制度的批評
Porter與Teisberg認為美國現今醫療所出現的種種問題 (如節節高漲的醫療費用,可是美國人民的健康與醫療結果卻仍很不理想,而且醫療疏失事件層出不窮),主要是因為醫療競爭的方式錯誤了。長久以來美國醫療競爭的出發點大多是為了要爭奪(吸引)病人與醫師、限制病人的選擇、增加談判力量與籌碼、想辦法轉移成本或減少服務內容(而非從根本提高效率,改善成本),而不是為了提供有高價值的醫療服務給病人去從事競爭。如果我們看其他產業,如餐飲或電腦產業,廠商多半是想盡辦法提供更價美或物廉的產品或餐點與服務給顧客,以便能夠在激烈的競爭中生存下來或能脫穎而出。當競爭更加激烈時,愈會刺激廠商去提高其產品或服務的價值。Porter與Teisberg指出理想與正確的競爭應該是以價值為基礎的競爭(value-based competition),他們認為美國醫療若要走上正軌,就要導入為價值而競爭以及能夠帶動價值的競爭方式。Porter說以往醫療的競爭是你死我活的零和競爭(zero-sum competition),而建立在價值上的競爭是一種雙贏的競爭(positive-sum competition)。在這裡,「價值」是指相較於競爭對手或醫界同儕,每一塊錢的醫療成本所能達成的醫療結果(the health outcomes achieved per dollar of cost compared to peers.)。

Porter與Teisberg指出,美國醫療之所以偏離價值競爭,最主要的原因是醫療競爭運作的層次或範圍不對,一方面太廣(too broad),一方面又太窄(too narrow)。太廣是指醫療競爭關係發生在健保組織、醫療網絡(如醫療提供組織與健保組織的聯盟)、醫院聯盟或醫師群之間,而不是在個別的醫療症狀上面。Porter的基本想法是所有醫療的關注焦點應該是放在個別的醫療症狀(medical conditions)上面,如高血壓、下背痛、乳癌、慢性腎衰竭等。健保組織與醫療提供者(醫院與醫師團體)要去競爭的是看誰能夠在特定的某種或某些病症上面,為病人提供最有價值(結果/成本)的診療。

可是另一方面,醫療競爭的層次或範圍又太過狹窄,這乍聽之下讓人感到矛盾。不過這裡所指的是醫療分科或分化過於細窄,因此將療程切分成零碎的片段,各科醫師或專業臨床人員只參與自己所熟悉的片段,而且只就自己專精的部分與同儕進行比較與競爭。這經常導致病人症狀的整個療程沒有一個從頭到尾的負責人,結果到底如何也就沒有人知道或關心。就流程管理的角度看,Porter的確點出現行醫療作業的一個相當普遍的問題。

以上這兩個問題所衍生出來的情況,就是許多醫療人員面對所有病症的病人,卻只做屬於自己領域的一點點處置(treating a little bit of everything in their filed)。比如一般外科醫師只負責對罹患各種癌症的病人開刀割除腫瘤,但是開刀之後的化療、放射線治療就由血液腫瘤科與放射腫瘤科的醫師或醫療人員去負責,整個療程是被切割的。主刀的一般外科醫師可能不知道後來某位癌症的病人最終的醫療結果是如何,醫院可能也不清楚到底這位病人(病症)整個療程的成本是多少。

此外,Porter與Teisberg還指出,醫療提供者(主要是醫院與醫師)的競爭範圍又太過於地區性(too local),也就是醫院或醫師將自己的服務範圍或對象侷限在所在的社區或附近的區域,比如美國大部分醫院都將自己定位為社區醫院,並與附近的醫院進行競爭同一個社區或地區中的病人。由於將服務市場與競爭範圍界定得過於狹小,醫院為了要達到一定的經濟規模與病人量,就必須提供全面性的服務,從嬰兒到年長者,從急診到慢性病房,從治療香港腳到換心手術。於是醫院變成是甚麼都做,但能夠真正做得很傑出的卻沒有幾樣,因為每一種診療項目的量都不夠多,醫療人員無法針對某一種病症的診療累積足夠多的經驗並從中學習。

Value-based competition (VBC)的原則

Porter與Teisberg指出若要將醫療的競爭導向VBC,以下有幾個原則要把握:

1.競爭的焦點是為病人創造價值,不只是降低成本(The focus should be on value for patients, not just lowering cost)。這是Porter所提到value chain的一個中心概念,他們認為現今的醫療制度只想降低成本,導致許多問題,包括忽略品質與病人的福利。正確的做法應該是致力於提高品質與診療的正確性,這一方面可以強化正向的醫療結果,另一方面自然會減少不必要的成本(如醫療疏失或併發症),而使病人所得到的價值達到最大的境界。

2.用結果作為競爭的基礎(Competition is based on results)。在這裡,result=value=(quality or outcomes[1])/(cost),Porter與Teisberg認為這是醫療最終的試金石,任何的排名、聲望、標準作業程序(如ISO或臨床指引)都不能代表醫療的真正價值或結果。醫師在轉介病人時、病人在就醫要選擇醫師或醫院時,都必須根據這個原則,而且醫療人員在決定要採用何種藥物或處置方式為病人治療時,也要以提供病人最大的成本效益為考量。唯有如此,才能促進醫療價值與效率。

3.競爭的標的要鎖定在某個病症的整個療程(Competition is centered on medical conditions over the full cycle of care)。這點是Porter與Teisberg在討論醫療變革中很核心的觀念,他們試圖將醫療關注的焦點放在病症的層次上,因為他們認為某種病症的整個療程才是診療的完整基本單位,而診療最終價值,必須以此為單位去做衡量、呈現、比較與競爭,而且這也比較符合以病人為中心的原則。

4.高品質的醫療與照護的成本應該是比較低(High-quality care should be less costly),如上述第一點中所敘述的。

5.醫療照護的價值提升的驅動力來自醫療照護者對於診療某種病症的經驗、數量與學習(Value is driven by provider experience, scale, and learning at the medical condition level)。Porter與Teisberg認為,提高醫療成效、品質、結果與效率最直接有效的方法,就是「熟能生巧」,也就是醫療人員,在專門的病症上面,診療大量的病人,藉此學習並累積經驗,使自己與整個團隊與該病症有深入的了解,並不斷增進相關的治療技術。此外,當針對某一種病症的診治數量達到很大的規模時,也可以獲得規模經濟的好處,提高醫療的效率與價值。

6.區域性或全國性的競爭,不只是在地區內的競爭(Competition is regional or national, not just local)。由於Porter與Teisberg主張每位醫療人員或每家醫院必須有專注的病症領域,為了有足夠的病人數量與取得規模經濟,光是地區的病人來源是不夠的,醫院必須將服務與競爭市場擴大到區域性、全國性甚至國際性的範圍。當一家醫院在某個病症上面有非常高的醫療成就時,自然會吸引來自其他地區、區域與國家的病人來源。比如門諾醫院在1980年代的小兒血癌有一個非常好的治療團隊,並獲得很高的治癒率,因此許多小兒血癌病童的家長慕名從台灣北部與西部帶著病童來到花蓮診治。事實上,Porter主張的醫療競爭,就是每家醫院或醫療團體慎選自己能夠做得很卓越(達到比其他競爭對手更好的醫療成效)的病症項目,吸引來自各地有相同病症的病人前來就醫,因此對該種病症的診療數量更豐富、經驗與技術更為純熟,藉此與其他區域及國家卓越的醫療機構在該病症的診療上互相競爭。

7.與醫療照護結果有關的資訊很容易取得(Results information is widely available)。要讓價值成為醫療競爭的基礎,前提是醫師與病人對各個醫療團體或醫院在個別病症診療上的成效(品質與成本)的資訊能夠充分掌握,因此能夠進行客觀的比較,以做為為病人轉介或就醫選擇的主要依據,這樣才能真正促進醫療的價值競爭。缺乏這些與價值有關資訊,病人在就醫或醫師要為病人轉介進一步的診療時,只能憑著他們對別的醫師與醫院的認識、印象、習慣、名聲等因素,而無法切中醫療成效與價值。

8.能夠提升價值的創新必須得到高度的獎勵(Innovations that increase value must be strongly rewarded)。醫療價值的提升來自診治各種病症技術的不斷創新,這樣的創新必須獲得鼓勵,才能成為一股動力與潮流。

對醫療院所的策略意涵

Porter與Teisberg對醫療價值競爭的主張對醫院有怎樣的策略意涵?他們批評美國醫療服務體系可以說是沒有策略(他用”the strategic vacuum in health care delivery”來形容),以醫院為例,絕大多數的醫院(特別是非營利醫院)都將自己定位為社區綜合醫院,在一家兩三百床的醫院裡,什麼科別都有,所有的病症都看,可是每位醫師或醫療人員只做與自己領域有關的一小部分,而且服務範圍只侷限在一個小地區內。

我認為Porter與Teisberg所提到的醫療價值競爭事實上是一種焦點市場(Focus)的策略運用,這是Porter在1980年提出的三種概泛性策略的其中一種。在他的學說中,焦點市場策略中可以再與差異化或/與低成本定位互相結合,以取得自己的競爭定位。他們認為對醫療產業來說,透過焦點市場策略,醫療團體可以在幾個自己擅長的特定病症診療上面,為病人提供高價值與效率的服務,同時取得差異化(在特定的病症上獲得非常卓越的成果與品質)與低成本(正確診斷、正確治療、減少錯誤與併發症)的競爭定位。

在Porter與Teisberg的心目中,醫療服務競爭策略的終極目的是提供病人最高的價值,也就是所有的醫療提供團體在思考與規劃策略時,都要將病人的價值擺在中心,透過各種必要的努力,並將這些努力與活動妥善的串連,去達成這個目的。

因此,Porter與Teisberg指出醫療服務團體(以醫院為例)若要邁向以價值為基礎的競爭,必須做到以下幾點(imperatives):

1.重新用病症的概念與項目來界定自己所從事的事業(Redefine the business around medical conditions),Porter與Teisberg說醫院通常將自己的事業界定得太過廣泛,最常聽到的醫院認為自己所從事的是「健康照護」(health care)。因此,許多醫院進行垂直與水平整合,將業務界線不斷往外擴張,不僅將門診、醫師服務、慢性與長期照顧納進來,甚至將健康保險的業務也結合起來,結果是使得醫院越來越失去事業焦點。他們認為醫院的事業應該是從事某個(些)醫療病症(medical conditions)的整個療程,如充血性心臟衰竭(congestive heart failure)的診療,而不是心臟外科、心臟內科、血管攝影等科別或醫療技術。

2.選擇所要提供的服務範圍與類型(Choose the range and types of service provided),意思是說每家醫院應該鎖定幾個自己擅長的焦點病症,做為從事醫療事業的主要任務,並專注於發展這幾個病症的診治,使自己成為在這些病症診治方面的佼佼者,讓更多病人得到充分的醫療價值。醫院不應該繼續走社區綜合(全科型)醫院的模式,因為這樣的醫院將自己的事業定義得太廣,卻沒有足夠的資源與經驗將所有的醫療業務都做得盡善盡美,於是所提供給病人的價值便大打折扣。Porter與Teisberg認為決定要提供的服務範圍與項目是一個最基本的策略決策,就像一家廠商決定要生產怎樣的產品或發展哪些新的產品線,是一個重要的競爭與經營策略決策。

3.醫院透過「整合醫療服務中心」將服務組織與串連起來(Organize around medically integrated practice units)。「整合醫療服務中心」(Integrated practice unit, IPU)在這本書中是相當重要的一個概念,Porter與Teisberg用此概念做為一種理想的診療提供與進行部門。在這裡,IPU是針對某種病症,提供病人完整療程的醫療部門;IPU是一種以病人(病症)為中心,透過跨領域整合的團隊,共同為某種病症提供從頭到尾的診治,並負起病人最終的治療成效的責任。除此之外,最理想的IPU像是一家醫院中專治各種病症的小醫院(hospitals within hospitals),有診療該病症專任的醫療人員,專用的儀器設備與專屬的病房。在IPU中雖然仍有各種與該病症相關專科的醫療人員,或者針對更細的病症在做分工,但比較不同的是這些醫療人員不是各做各的,而是團隊合作為該病症的病人努力,並共同從中學習,不斷增加對該病症的了解,與改善、提升、創新該病症的診療技術。我覺得IPU具體的實例有像腦瘤診療中心、青少年憂鬱症防治中心、乳癌治療中心等。比較特別的是,Porter與Teisberg認為IPU中的診斷功能應該要被獨立區隔出來,不要與治療混在一起。由於診斷的方向關係到後面的治療、成效與病人所得到的醫療價值,因此正確診斷的重要性不亞於治療本身;而且診斷本身所累積的知識是可以分享的,如果某一個IPU在某種病症的診斷上有卓越的成就,它還可以在該病症的診斷上提供其他醫院諮詢服務或第二意見的來源。此外,如果由治療人員來進行診斷,很容易受到其所學與所會的醫療知識與技術的影響,無法客觀為病人診斷。就像診斷可以成為IPU中的獨立功能,病症的預防、風險管理與後續的疾病管理也可以成為IPU的次功能,與診斷有所區隔。但這些不同功能都必須視病人實際的需要妥善地整合起來。

4.對整合醫療服務中心設定具有特色的策略(Create a distinctive strategy in each practice unit),即使醫院選擇了要重點發展的病症與IPUs,對於每一個IPU,還是要有獨特的策略思考與定位,也就是再做進一步的市場區隔,使自己的特色更加明確與突顯。與其他競爭者有所不同。比如一個腦瘤防治中心,也許可以從病人來源再做區隔,如專注於兒童腦瘤得診治;也可以從病症的嚴重度或類別去做定位,如惡性腦瘤或良性腦瘤;或者可以在病症的階段上面做重點發展,像是專精於診斷,或是後續的疾病管理,預防再發病等。

5.針對整合醫療服務中心衡量診療的成效、經驗、方法與病人的特質(Measure results, experience, methods, and patient attributes by practice unit)。醫療院所若要提供高價值的醫療給病人,必須先要知道到底自己目前做得如何,這便須要透過客觀正確的資料收集與衡量。Porter與Teisberg提到醫療資訊有四個階層:(1)診療的成效如何、(2)診療經驗的多寡、(3)診療方法是否有效、與(4)診療病人的特性。在收集與衡量這四類的資訊時,必須針對個別的病症以及IPU,而不是以科別、單位、交易或程序。診療成效包括結果(併發症、疏失、無效的治療、診斷正確性、病人後續追蹤與回饋/滿意度)與成本。診療經驗主要是以診療某一種病症病人的數量來衡量,並按醫師、期間與院所別分別統計。醫院也有必要了解診療某種病症的各種方法以及療程中各個階段(預防與高危險群管理、診斷、處置、疾病管理)的有效性,並從中學習與改進。最後,醫院需要收集與病人有關的資訊,以了解病人與病症有關的重要因素或特質(年齡、嚴重度、合併症等),這些資料主要是要用來進行診療結果的校正,使不同醫院在某一種病症上所做的診療成效可以與其他醫院做比較,而且也可以讓醫療人員對各種病症有關的因素做進一步的探討,以發展更深入的診療技術。

6.單一帳單與新的計價方式(Move to single bills and new approaches to pricing)。Porter與Teisberg批評美國現行的醫療收費方式:醫院與醫師各自寄帳單向病人收費,醫院依照病人診療期間不同階段或處置寄不同的帳單給病人,非常凌亂。他們主張所有的醫療提供者(主要是醫師與醫院)將收費方式合併起來,針對病人病症的整個療程寄發單一的帳單,因此醫院的會計作業也必須有所改變,以每一種病症的整個療程做為成本計算的主要標的與呈現的單位。他們甚至更進一步主張醫療計費方式應該像類似DRGs的論病症計酬,也就是針對每一種病症的整個療程事先訂定固定的費用,醫療院所必須用這筆費用去為該病症的病人診療,因此在某種病症上面成效與診療價值(結果/成本)愈高的醫療院所所獲得利潤便愈高,醫療院所對於診療效率不彰的病症項目便會產生虧損,因此必須退出該服務項目,專注於自己能夠為病人創造最高價值的病症項目去發展,因此形成一種對病人價值最有利的良性競爭。

7.醫療院所根據自己現在擅長、卓越、獨特與高成效的診療項目去做行銷(Market services based on excellence, uniqueness, and results),而不再以各種雜誌的排名、口耳相傳的名聲或名氣或過去的成就去凸顯自己。所有的醫療院所都在個別的病症診療成效上與其他醫療院所競爭與比較,大醫院或教學醫院不見得在各種病症上都一定有好的成效,中小型醫院只要專注於焦點病症的發展,也可以打出一片天,成為該領域的佼佼者與領導者。再加上如果各種病症的診療成效資訊能夠很客觀地呈現出來、普及並容易被病人與其他醫療工作者取得與了解比較,自然會成為一種有力的價值行銷工具。

8.醫療院所在卓越的診療病症領域上追求成長,將自己的優勢服務範圍擴大到其他地區或區域(Grow locally and geographically in areas of strength)。醫療院所可以在其他地區發展或設置自己專長的病症領域的診療機構,或與其他醫療院所合作,在別的機構中成立該病症的治療中心。對於一般的醫療院所,則可以與這些卓越的治療機構或中心建立緊密的轉介關係,並在整個療程的階段上有妥善的分工(比如卓越的診療中心專注於治療與診斷,與之合作的院所則發展預防、高危險群管理與後續的疾病管理等),並從合作的卓越診療中心或機構取得相關的資訊與技術,提升自己在該領域的成效。

改變醫療服務的推手

Porter與Teisberg認為醫療院所若想將現行的醫療服務方式轉變成價值競爭的模式,有三個重要的推手(enablers),也就是必須有這三樣東西,才能推動價值競爭的醫療服務模式。這三樣推手分別是醫療服務的價值鏈分析(analyzing the care delivery value chain)、運用資訊科技的力量(harnessing the power of information technology)、與系統性的知識研發(systematizing knowledge development)。

首先,醫療院所可以使用價值鏈分析的概念與方法,去描述與了解自己目前在各種病症診療所提供的整個療程的情況,並從中規劃出理想的服務模式來。醫療價值鏈分析必須以每一種主要的病症為基本的分析對象,其中主要的價值活動是整個療程的先後階段,從預防/篩檢、診斷、處置前的準備、介入措施、復原與復健一直到追蹤與疾病管理。而支持價值活動則包括各階段的就醫方式與安排、衡量病情、病人告知/諮詢與教育、與妥善管理經由這些活動所得到的知識。

第二種推手是運用資訊科技的力量,由於價值競爭的醫療服務模式強調以病症為中心的診療與行政整合,以及客觀的成效(醫療結果與成本)衡量,因此必須仰賴完善的資訊規劃與功能,才能做到。

最後一個重要的推手是系統性的知識研發,醫療院所唯有不斷地為病人的價值改善與創新診療技術與效率,才能使自己成為並保持該領域的領導地位(競爭優勢)。因此,醫療院所必須有一套完善有效的知識管理與發展系統或方法,將每天所做的診療工作的經驗與結果轉化為對創新與改善有用的資訊與情報,並實際加以運用到未來的臨床工作上面。

Porter與Teisberg對醫療改革所提出的價值競爭模式與理念,我覺得是條理與論點相當一貫的見解,也看到不少現今醫療的問題並提出許多有新意的建議。不過我對於醫療服務是否能夠重新與完全用病症加以界定有一些保留。醫療病症非常多樣,有大有小,有些很常見,有些很罕見,因此不見得任何一種症狀都合適單獨作為醫療服務的單位。我的看法比較是醫療院所可以選擇重症或結果好壞對病人影響甚鉅、成本較高的病症去做重點發展,但對於比較一般的病症,仍然還是保有廣泛的服務面。另外一點要思考的是,對病人來說,就醫距離仍然是一個重要考量,我覺得醫療市場有很濃厚的地理性,這點是否能夠像Porter與Teisberg所描述的予以超越或克服,我覺得是有其程度上的限制。而且我覺得不同的病症或醫療服務種類有不同的就醫或考量因素,無法一概而論,比如懷孕與生產、慢性腎衰竭與洗腎、與腦瘤的診療非常不一樣,醫療院所在規劃每一種病症的診療模式時,應該要考慮到這些特性,才能做出妥善有效的設計與安排。

[1] Porter有提到在衡量醫療的outcomes時,要進行病人的風險校正,這樣才能進行比較。

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