機構照護及居家/社區照護的關係與比較

我一直對長照當中機構照護(institutional care，如護理之家或安養機構的照顧)及居家/社區照護(Home- and Community-Based Services, HCBS，如居家照顧)的比較很感興趣。在台灣當我有機會跟別人(特別是學者時)提起及討論門諾照顧社區的想法時，有幾次聽到他們的反應是說機構照護比較貴、成本較高，居家/社區照護比較人性化，並認為去機構化是未來的主流，他們最常舉的例子是歐洲經過機構化照護時代後，現在大多強調居家及社區照護的發展。如果他們的講法是正確的，那門諾照護社區的設立就是違反長照的時代潮流。

我在想，就算歐洲長照的發展過程是這樣，台灣的情況也一定是這樣嗎？這裡有幾個問題要進一步討論：

1.居家/社區照護可以取代機構照護嗎？他們所提供的服務同質性高嗎？
若這兩者並非同質的服務，則居家/社區照護與機構照護是兩個不同的服務，各自有其對象及功能，它們便需要同時存在。如果它們之間有同質性及彼此取代性，則我們要繼續問第二個問題：

2.在台灣的情況，機構照護的成本會比居家及社區照護成本高嗎？
如果機構照護的成本真的比居家及社區照護成本高，那我們還要問最後一個問題：

3.台灣有可能完全跳過機構照護，只發展居家/社區照護嗎？或者說只靠居家/社區照護，完全不需要機構照護嗎？

在第一學期的美國健康體系這門課介紹長期照護時，老師有提到推展HCBS以取代NH的措施建立在幾個前提或基礎上面：

1.大部分的長者都想要自主生活
2.若有足夠的健康及社會支持，家人願意繼續照顧家中的年長者
3.若有足夠的支持，即使尚失生活能力的獨居長者也不需要照護機構
4.年長者在照護機構外的健康、生活品質及滿意度會比在照護機構內來得好
5.在社區內照顧年長者的支出要比在照護機構內的費用來得低

我目前不清楚台灣是否已經有人探討過這些問題，所以還不能解開這些疑惑；但最近剛好讀到兩篇文章，有討論到美國這方面的問題。

第一篇文章[1]指出在美國，居家/社區照護的發展似乎有取代部分護理之家(nursing home, NH)的服務。美國從1950年代開始護理之家逐漸增加；當Medicare與Medicaid在1966年實施後，對老人及身心障礙者提供長照服務的保險給付，但為了減少對護理之家的依賴，鼓勵HCBS的發展，希望能用有限的經費讓更多人得到適當的長照服務，從1970年代開始，在各州實施許多Medicare與Medicaid的HCBS示範/試辦方案。在1985-1995這十年之間，雖然高齡人口迅速成長，可是護理之家數量卻從19,100間減少到16,700間，住民人數增加的幅度也明顯趨緩(相較於1985年以前)，導致護理之家住民及年長者的比例從每千位年長者46.2個住民下降到41.3個住民。作者認為下降的原因很可能是須要長照的年長者捨護理之家就HCBS。不過，作者也指出這段期間，護理之家的入住人次仍以相當大的程度在成長，反應出受到Medicare只給付短期護理之家(出院後100天以內)費用的規定的影響，並造成護理之家的平均入住期間及佔床率都下降。此外，護理之家數量的下降可能也與設立及評鑑標準的提高有關。

接著這篇文章也討論到護理之家與居家/社區照護成本的比較，根據許多比較研究的結果，發現絕大部分的HCBS示範方案都無法達到如原先所預期的比NH品質好及省錢的效果。原因可能有以下幾個：

1.HCBS相關的個案管理成本相當高(社工、個案管理師等)
2.護理之家服務涵蓋面廣，主要的保險給付來源Medicaid的給付不高，因此相較於HCBS來說並不會比較貴
3.護理之家的經濟規模優於HCBS
4.兩者所服務的對象不盡相同，因此無法得到很明確的結果
5.有一部分年長者儘管有需要長照，卻對護理之家有排斥感，但是若有HCBS的服務，他們就會加以利用，這部分的成本是額外多出來的，並不是從護理之家的成本轉過來的

第二篇[2]文章的作者認為HCBS取代NH的服務的情況並不明顯。這篇文章也是引用與上一篇文章同期(1985-1995)的調查資料，除了上述的變化趨勢之外，這篇文章指出經過這10年，護理之家住民的平均年齡增加，且由Medicare支付其費用的住民比例也明顯增加。事實上這段時期，NH住民並沒有減少，只是增加的速度趨緩，根據另一篇文章[3]指出，這與assisted living等支持性住宅的使用增加有關係，不過assisted living住民的依賴程度較低，與NH住民的情況不一樣，因此assisted living能夠取代NH的程度不高，有的話可能只是吸引部分較年輕、依賴程度不高且尚能自己行動的年長者，並使其延後入住護理之家的時間。

在HCBS方面，有長照需要且住在家中的年長者當中，由自己親人照顧的比例從74%下降至64%(1982-1994)；ADL分數在3分以上且住在家中的年長者當中，由親人自己照顧的比例從66%下降至50%，這表示這些居家(非NH住民)年長者接受HCBS的比例有顯著增加。而從1990年至1996年，Medicare與Medicaid對HCBS的支出費用也明顯上升，分別是40億到180億美金，及48億到105億美金。這也反應出HCBS所增加的使用者主要不是由NH轉過來的，而是從原本就是居家的年長者開始利用HCBS而來的。上一篇文章也有指出這點現象，這是受到保險政策的影響。

不過，作者也有提到，醫療/照護科技的進展也是一個不可忽略的因素，這些進步可能使得護理之家的短期照護可以取代部分的醫院照護，HCBS能夠取代部分的護理之家服務的功能。不過目前看來能夠取代的程度仍相當有限。有位學者Weissert指出護理之家與HCBS服務兩者的關係是互補配對(complement，即有A也要有B)，不是互相替代性(substitute，有A就不用有B)。從2009年OECD所公布的資料，也可以得到同樣的結論。請參考此文。

我覺得NH與HCBS的關係就像是住院及診所服務的關係，HCBS是NH的上游，兩者有不同的服務對象，所提供的服務程度也不一樣。

我目前的想法/猜測是：台灣在因應未來高齡化的長照需求方面，機構照護是絕對不可少的，甚至比HCBS更重要。一來因為台灣的住宅設計基本上無法在家中照護年長者(特別是依賴程度高的年長者)；再來是雙薪結構使得家中也沒有多餘的人力照顧年長者。這也是為什麼日本的長照比較偏重機構照護的主要原因。

[1] Kane RA, Kane RL, Ladd RC. “Spectrum of Care.” In The Heart of Long-Term Care. New York: Oxford University Press, 1998.
[2] Feder J, Komisar HL, Niefeld M. “Long-Term Care In the United States: An Overview” Health Affairs 19(3):40-56, 2000.
[3] Bishop, C. E., “Where Are the Missing Elders: The Decline in Nursing Home Use, 1985 and 1995” Health Affairs 18(4):146-155, 1999.