荷蘭的健康照護體系(1)—政經/社會環境與國民健康

在歐洲眾多國家當中，我覺得荷蘭與台灣是比較相近的，可是還沒有機會進一步去認識這個國家。最近有機會看了些資料(主要是這一份報告)，希望能將所瞭解的荷蘭健康照護體系，稍有系統地整理出來。

我一直對荷蘭相當好奇，荷蘭人曾經在1624至1662年之間短暫佔領台灣南部，在我的故鄉台南安平建立熱蘭遮城(Fort Zeelandia)。荷蘭是一個臨海的國家，曾經有強大的海權。由於荷蘭國土的海拔很低，很多土地甚至是在海平面以下[1]，因此與海洋的關係很密切，必須設法與海洋共處。而台灣本身是一個島嶼國家，也有很明顯的海洋性格。

在地理位置上，荷蘭被夾在英、法、德等西歐大國之間，在歷史上曾經被這些強權擊敗，曾分別被西班牙、法國與德國統治或佔領。台灣也是鄰近日本、中國等亞洲大國，曾被日本與中國的政權統治。

此外，從下表可以看出，荷蘭與台灣在土地面積與人口方面其實相差不大，雖然荷蘭的國土總面積比台灣大一些，不過這兩個國家的陸地面積與可耕作土地面積非常接近。荷蘭與台灣都屬於高人口密度的國家，只是荷蘭的國土比較平坦，沒有高山，因此可運用土地會比台灣多，而且人口數比台灣少一點，實際的人口擁擠度應該比台灣小。

荷蘭與台灣的整體經濟表現也有相似之處，荷蘭的每人平均GDP比台灣高出將近1萬美金，不過這兩個國家的總GDP差不多，2008年台灣與荷蘭的總GDP在全球國家排名分別為第20與21名。此外荷蘭與台灣在GDP成長率、失業率方面也相去不遠。荷蘭與台灣的經濟發展都相當依賴外貿，荷蘭在能源、金融與農業等產業在國際上佔有一席之地，台灣則在電子產業與多元化的中小企業方面有突出表現。

相較於台灣，目前荷蘭的高齡化程度比台灣高，但是台灣的人口成長率與生育率都低於荷蘭，如果這樣的趨勢持續下去，台灣會漸漸追上荷蘭的高齡化程度。事實上如果以出生率與死亡率來看，台灣的人口自然成長率應該會是比較高一些，可是因為荷蘭的人口淨移入率(外來人口)比台灣來得高，所以其整體人口成長率會略高於台灣。

就一些國民整體健康指標來看，荷蘭人普遍比台灣人長壽1-2歲，是目前世界上最長壽的國家之一。荷蘭人也是目前全球平均身高最高的國家，男性的平均身高為185公分。不過近年來荷蘭女性的平均預期壽命有下降趨勢，與目前歐盟的平均值差不多，學者認為可能是因為荷蘭婦女的抽菸率、不健康飲食、喝酒、肥胖、高血壓個案的增加以及缺乏運動所引起的。

荷蘭的死亡率比台灣高一些，但在歐盟國家中算是維持在相當低的程度。荷蘭的交通事故率很低，因此青壯年死亡率也相當低。荷蘭的主要死因是心血管疾病和癌症，台灣也很類似，是以癌症排名第一，心血管疾病居次。

荷蘭的嬰兒死亡率都明顯比歐盟與台灣來得低，不過與歐盟相比，這個數字近年來沒有太明顯的改善，主要原因是婦女的平均生育年齡逐年上升(目前是歐洲國家中最高的)；弱勢(少數)族群婦女生產佔所有生產的比重愈來愈高；懷孕婦女繼續工作的比例很高；而且由於人工受孕案例增加，導致多胞胎頻率上升，增加懷孕與生產期間的風險。我覺得台灣在這方面與荷蘭有類似的情況，前一陣子媒體才在報導台灣婦女晚婚以及高齡生育的情況越來越普遍。此外，外籍配偶的增加以及背後相關的社經不平等問題，也是台灣必須面對的議題與挑戰。

荷蘭是少數在家接生比例仍然很高的先進國家之一，有大約三分之一(30%)的新生兒是由助產士到家為產婦接生。不過目前相關的研究並沒有發現荷蘭在家生產比例較高有對其國民的健康造成負面的影響。

荷蘭國內因社經不平等與城鄉差距所導致的健康差異近年來並沒有縮小，在大都市中一直存在有較嚴重的藥癮、酗酒、性病傳染、暴力、精神壓力、人際關係隔離與遊民的問題。這些問題在社經地位較低的群體中又較為普遍。

一般來說，荷蘭國民的主客觀健康情況是相當不錯，根據2000年的調查，在將近八十年的平均壽命中，荷蘭人平均自認健康良好的時期有61年，有70年沒有身體上的障礙，並有68年的時間具有良好的心理與精神狀況。

學者認為荷蘭普遍的健康成就的主要原因是第二次世界大戰之後的經濟發展，改善了營養、環境衛生等條件。除此之外，荷蘭頗為健全的健康照護體制也扮演相當重要的角色。荷蘭2004年醫療衛生支出約佔其GDP的9.5%，比台灣的8.8%高一點；由於荷蘭與台灣的GDP很接近，但荷蘭人口較少，因此平均每位國民所使用的醫療與衛生資源應該是荷蘭明顯比台灣多。

荷蘭是一個君主立憲國家，採用民主議會制度，強調分權與制衡。國家的官方元首是國王或女王，但事實上行政權是在由首相為代表的內閣。首相是由第二議會的(the Second Chamber)多數黨或政黨聯盟的領袖擔任，經由王室任命。在立法權方面，荷蘭的國會是雙議會制度，除第二議會之外(類似加拿大的下議院)，還有第一議會(類似加拿大的上議院)。第一議會(the First Chamber)由各省的議會推選議員組成，共75個席次，每四年改選一次；第二議會依政黨代表比例制，由人民直選，共150個席次，每四年改選一次。由於第二議會具有人民與政黨的直接代表性，因此擁有較大的權力，可以審核與修改法律行政部門所送來的法案，並且由第二議會中協商產生首相；第一議會只能審核由第二議會所通過的法案。

我覺得荷蘭在政治方面較特殊的地方是有眾多的政黨，目前在第二議會中佔有席次的政黨就有十個。其中主要有三股政黨族群，分別代表不同的政治思想或社會價值觀：(1)基督教(包括天主教與新教在內)民主思想，由基督教民主請願黨(Christian Democratic Appeal)為主要代表、屬於中間路線，主張各級政府分權以及混合經濟體制(自由市場與政府角色的結合)、對地球與自然環境的管家職責、社會公義與透過社會集體的力量處理社會問題。(2)社會民主思想，由工黨(Dutch Labor Party)與社會主義黨(Socialist Party)為代表，屬於左派或中間靠左的路線。工黨主張社會福利國家政策，對教育、健康照護、治安、就業、婦女權益以及環境議題相當關注；社會主義黨除了關切社會福利議題之外，也強調個人平等與尊嚴、社會團結與合作，反對公共服務的私有化與全球化。(3)自由思想，由人民自由與民主黨(People’s Party for Freedom and Democracy)為代表，屬於新右派(中間偏右)，主張私有企業、自由市場，但也重視社會福利。其他較小的政黨多半屬持有較極端的政經主張。

目前荷蘭第二議會中擁有超過十席的政黨分別是基督教民主請願黨(41席)、工黨(33席)、社會主義黨(25席)與人民自由與民主黨(22席)。目前是由席次排名前三名的政黨所組成的聯合政黨執政。在荷蘭，每一次議會改選後政黨席次都有可能產生不小的變動，由不同的政黨組成聯合政府，因此政治運作與政治環境呈現高度的動態。不過，從這些主要政黨的社會價值觀與政經主張來看，荷蘭的主流民意趨向中間路線，重視社會福利、自由市場與政府角色並重，並希望由政府出面，統合社會集體的力量去解決或改善社會上重要的議題與需要。這些社會價值觀與政經意識形態對其健康照護體制與政策的演變必定有相當程度的影響。

荷蘭在中央政府之下有12個省級行政區域[2]，構成荷蘭的地方政府，其下再設市鎮，全國共有458個市鎮。省議會由省民選舉的議員組成，但省長(在荷蘭稱為省督，Commissioner of the Queen)則由王室與行政內閣共同任命。除此之外，荷蘭還將其境內水域畫分為27個地區，由各區的治水委員會(Water Board)管理。其實這些治水委員會早在荷蘭建國[3]之前就已經存在，可以追溯到12世紀末期，是目前全世界仍在運作的最早民主組織之一。

每個國家的健康照護體系都是其歷史發展、政經環境、國民健康狀況與社會意識形態與價值觀的產物，而健康照護體系則會再對國民健康造成影響。在了解某個國家的健康照護體制時，如果能夠同時注意這些因素的互動，應該可以提供我們一個比較完整的輪廓。

[1] 荷蘭的國名為Kingdom of the Netherlands，netherlands的原意就是低窪之地(必須使用複數)，由此可以看出荷蘭的國土是由眾多低窪之地所形成的。最低點在海平面以下六公尺。
[2] 其中兩省的名稱是北荷蘭(North Holland)與南荷蘭(South Holland)，事實上Holland只是荷蘭的部分地區名稱，用來做為其國名並不恰當。
[3] 荷蘭是在1579年從西班牙王國中獨立。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.