荷蘭的健康照護體系(2)—衛生行政架構

我覺得荷蘭的衛生或健康照護體系的一個特色，是由政府與民間密切交織而成的混合制度，主要表現於政府對健康照護高度且嚴密的規範與計劃，但是在這些規範下，由民間健康照護組織與保險公司自行去運作，並在某種程度的自由競爭下，提供健康照護服務給國民。此外，政府在制定衛生法規、監督醫療或照護運作與結果，以及設定照護服務價格時，也成立多種由各界代表與學者所組成的諮詢或監督委員會，透過民間的參與來形成與導引政策。這篇文章先介紹荷蘭政府在健康照護體系中所扮演的角色與所使用的機制。
(相片來源：http://en.wikipedia.org/wiki/File:The_hague_hofvijver.jpg by Patrick Rasenberg)
荷蘭中央政府的衛生主管機關是「衛生、福利與運動部」(Ministry of Health, Welfare, and Sport，簡稱衛生部)，這是荷蘭內閣中的一個部會，主要任務在增進國民的健康與確保國民在需要時可以獲得高品質的健康照護。衛生部下有秘書處(Secretary-General，總理衛生部的行政與國際事務)、公衛保健處(Director-General for Health，負責推動公共衛生與預防保健業務)、醫療照護處(Director-General for Care，主管急性醫療、健保、藥政與醫療科技業務)、和社會照護處(Director-General for Social Care，主管護理照護政策以及與殘障人士、青少年、年長者、藥癮者、二次大戰榮民的健康照護事務)。

不過由於國民的健康牽涉到很多個面向的因素，因此其他中央部會也有其所負責執行與健康相關的政策，或者與衛生部合作推動某些衛生政策或計畫。這些部會包括(1)內政部(Ministry of Interior and Kingdom Relations)，與衛生部共同執行醫療救助法的業務，並負責公共安全(警政)以及與弱勢族群融合的相關政策，這些都與國民健康有關。(2)社會事務與就業部(Ministry of Social Affairs and Employment)，主要任務是促進就業、勞工權益與社會安全(弱勢族群的扶助)。在健康政策方面，這個部會主導勞工殘疾福利，這些屬於勞資所共同負擔的社會保險(類似台灣的勞保)，但不屬於健保。(3)財政部(Ministry of Finance)，主要在與衛生部一起監督各類保險(包括健保)組織的收費與給付是否符合政府所訂定的標準。
在荷蘭，衛生政策與相關法律的制定過程大部分是由衛生部研擬出草案，寫成條文解釋文件，送到內閣會議討論，再送到國家大會(Council of State[1])聽取建議，之後法律草案與國家大會的意見一起送到國會的第二議會辯論，或做修改，待第二議會通過後，再送到第一議會審議，第一議會不可修改其內容，只能就第二議會所通過的法案內容進行表決通過與否。通過後法案提交女王/國王簽署，並由首相副署，最後由法務部長以文件書面公告實施。
健保組織在大部分已開發國家的健康照護體系中扮演很重要的財源籌措(financing)功能，在荷蘭也不例外。在荷蘭，這些健保組織都是民營的機構，有非營利性質的疾病基金(sickness funds)與營利性質的商業保險公司。荷蘭政府的職責就是訂定健保的運作規範，並監督這些健保營運的結果。健康照護保險委員會(Health Care Insurance Board)是監督法定健保(主要是由疾病基金所承辦的健保業務)運作的主要機構。此委員會由衛生部長所任命的9名獨立人士(分別代表雇主、產業協會、健保組織、醫師、消費者團體與政府)所組成，向衛生部長負責，主要任務是執行重大傷病保險(Exceptional Medical Expenses Act)與疾病基金(Sickness Fund Act)這兩套法律的要求，並管理相關健保的財源與資源。此外，這個組織每年必須向衛生部長提出關於這兩套法定健保實施狀況的報告。此委員會也有權對健保組織發布必要的行政規範。
健康保險監理委員會(Supervisory Board for Health Care Insurance)由5位獨立人士組成，比較著重個別健保組織運作與上述兩套法定健保執行面的實際監督與評核。
荷蘭在第二次世界大戰之後，在公共政策的制訂主要是透過廣泛的政策辯論與民意徵詢所形成的，因此也成立很多政策顧問與行政機構，讓政府與民間組織的代表能夠充分互動去提出政策。不過從1990年代開始荷蘭進行一波組織再造，將眾多的政策諮詢與行政機構加以減縮，並朝更透明化的政策制定過程去努力。在衛生與健康照護的政策方面，目前有以下幾個較主要的機構：
衛生議會(Health Council)的主要角色是扮演政府的衛生與醫學智囊，提供政府在公共衛生、醫療、健康照護、與環境保護方面施政的科學根據。這個機構由150政府所任命的衛生與醫療專家主導，其下再依任務需要設置各種(約40-50個)議題委員會或專案小組，廣邀國內外的專家參與，針對當時重要的衛生與健康照護議題進行研究或研討，主要著重在健康照護措施與新醫療技術的有效性、效率、安全、可行性、成本效益、與社會倫理等面向進行評估。我覺得這個機構的功能類似美國Institute of Medicine (IOM)或台灣的國家衛生研究院。
公共衛生與健康照護議會(Council for Public Health and Health Care)，此為衛生部所設立的一個超然的政策諮詢機構，由女王/國王所任命的九位學有專精的獨立人士所組成。這個組織主要任務是提供與健康照護與福利有關的政策意見給衛生部，目標在使荷蘭在確保健康照護品質的政策上面能夠更統合與協調。其所關心的議題包括：基層醫療、老人照護、身心症病人照護、健康照護的財務問題、醫學倫理、病人權益、各個健康照護組織之間的合作、醫療資訊科技的應用、與醫療專業人員的管理等等。除此之外，此機構也協助衛生部進行衛生政策的客觀評估，在政策尚未定案前，衛生部或其他部會，甚至國會第二議會(the Second Chamber)會請此機構就研擬的政策內容進行正反面評估，建議可行的方案以及其未來可能造成的結果。
健康照護費用協定委員會(Board for Health Care Tariffs)，類似台灣衛生署的全民健康保險醫療費用協定委員會，但影響範圍更廣。荷蘭有實施健康照護費用法(Health Care Tariffs Act)，對各類的醫療與健康照護服務的價格設定上限。而此委員會的任務，就是在研訂這些費用設定的指導規則，經由衛生部長核准後，這些費用設定規則成為相關的健康照護組織協商費用的依據，政府也可根據這些規則編列相關的預算(比如必須提撥的健保經費)。此委員會分為五組，第一至第三組主管健康照護機構(如醫院、護理之家)的服務費用，後兩組主管獨立執業的醫療專業人員的服務費用。除了健保組織之外，其他的健康照護機構與醫療專業人員團體均派有代表參與在這些小組的討論與運作。
藥物審核委員會(Medicines Evaluation Board)是一個超然的藥物審核組織。荷蘭對藥物(包括生藥與疫苗)有嚴格的審核與管控措施，任何新藥在上市之前，研發的藥廠必須進行藥物試驗，將結果送交這個委員會審核，委員會再根據該新藥的藥效與安全性(不考慮其成本效益與售價)，決定是給予登記上市。衛生部下的藥物審核局則負責執行委員會所做的決定。以往只要是經由此委員會審核通過的藥物，荷蘭的健保便會自動給付，不過近年來情況有些改變，由於藥費快速成長，健保組織在給付新藥前，還會要求藥廠提供成本效益比較評估，來決定是否納入給付。此外，由於歐盟的成立與運作，若某種藥物在歐盟的其他國家已經審核通過，荷蘭的藥物審核委員會採取較簡化的審核流程。事實上，歐盟已經在倫敦成立歐盟藥物審核局，來統籌新藥的審核。
醫院設施審查委員會(Netherlands Board for Hospital Facilities)，荷蘭對醫院的設立與擴充也採取中央管控的措施，訂有醫院設置法(Hospital Provision Act)，此委員會主要任務就是執行相關的規定。這個委員會的角色包括為衛生部長的醫院規劃政策提供建議、個別醫院設立許可的評估、以及瞭解全國醫療基礎建設的發展現況。
醫院設置法(1971年實施)是荷蘭政府用來管理與促進醫院效率的主要手段，此法律規定由中央政府(衛生部)負責國內醫院與照護設施的設立，省政府負責執行。依照這項法律，醫院在取得政府所核發的許可前，不可進行任何硬體新建與更新計畫。整個規劃過程大致上是衛生部定期提出一份指導書，明列哪些地區的何種醫院設施有必要再進一步擴充發展，省政府根據此指導書去研擬發展計畫草案(包括現有設施的調查、缺失或短缺情況，新建、整修或擴充計劃的描述、以及計畫實施時程)，送到衛生部，由醫院設施審查委員會審查，衛生部長根據委員會的意見做出採納與否的決定。通過的計劃中的醫院設施設置、整建或擴充方案便可以得到衛生部的許可，有此許可，該設施便可以取得健保的給付，若沒有許可，該設施便必須關閉。不過這個流程被批評過於繁複且官僚化，因此荷蘭在2000年實施一份新法律(特別醫療程序法)，讓整個醫院規劃的流程變得比較有彈性與有效。
國家公衛與環境中心(National Institute for Public Health and the Environment)是一個扮演多部會諮詢功能的獨立機構。在衛生方面，該機構是傳染疾病監測與管制的中央機構，並且主導荷蘭的預防注射計畫；還有，該機構也負責幾個健康風險管理業務，如食品衛生與消費者安全，以及藥物上市的過程監控；該機構每四年編撰出版一本國民健康報告《公共衛生現狀與預測》(Public Health Status and Forecast)。
健康照護稽查機構(Health Care Inspectorate)是一個獨立於衛生部之外的機構，主要在落實公共衛生有關的法定措施，以及調查健康照護的重大違規事件、災害或民眾的抱怨，並採取必要的處理或向衛生部長提出建議。此機構依功能分為預防與急性醫療的稽查、精神照護稽查、與藥物與醫療儀器的稽查。此機構有權將民眾所抱怨的醫師依情節送交醫療紀律委員會處理。
據我所知，在荷蘭跟健康與照護有關的案件是由民事法院管轄與處理，此外，與法定健保的爭議則可以透過行政法庭審理。
荷蘭政府對健康照護的管控措施，除了上述的醫院設置規畫之外，還有健康照護機構的評鑑、品質確保、以及醫療與照護專業人員的認證與執照制度。在機構評鑑方面，若要成為荷蘭兩項法定健保(疾病基金保險和重症醫療保險)的特約照護機構，必須通過相關的評鑑或認可。疾病基金保險特約機構的評鑑與合格證書由衛生部核發；重症醫療保險特約機構的評鑑與資格由衛生部與健康照護保險委員會共同認定。機構評鑑的重點在於所提供的服務品質合宜並且符合該地區的醫療水準。
在照護品質方面，從2004年起荷蘭衛生部開始進行對所有基層醫師的照護品質的比較，並有十家醫院參與品質比較的試辦計畫；再來是導入安全照護與醫療品質的衡量指標，以及強調病人安全與以病人為中心的照護的重要性。
荷蘭政府透過個別健康照護專業人員法(Individual Health Care Professions)對醫療專業人員(以醫師與護理人員為主)的認證與登記加以規範，目的在確保照護提供者的專業技能符合一定的水準。法規中也對哪一類的專業人員可以執行的醫療項目加以規範。在醫師人數的管控方面，則透過醫學院招生名額以及各專科協會所訂定的專科醫師訓練員額來達成。
在簡單瞭解荷蘭衛生行政架構與政府在健康照護體制中所扮演的角色後，我覺得荷蘭雖然對衛生與健康照護採取中央的計劃型管理，政府對健康照護的運作介入很深，但是同時政府在此介入與管理的過程中，也相當借重相關各界代表所組成的顧問或監督組織，一方面讓專業代表來參與管理健康照護專業的事務，另一方面將各利益團體的代表納入政策制定的過程中，強化政策的正當性，也有利於政策後續的執行。整體來說，展現相當成熟的民主精神。
此外，我也感覺到，荷蘭的衛生行政架構經過多年的發展，似乎變得相當複雜，甚至有些組織功能重疊的情況。其實荷蘭近年來致力於行政組織的簡化與整合，希望能透過更有效率的架構去達成原先設定的功能或目標。我相信每一個民主國家在衛生與健康照護制度的演變過程中，應該或多或少都會有與荷蘭類似的經驗，為了擴大專業參與，政府廣設各種諮詢與管理組織，但當架構過於繁複或官僚化時，便又要設法加以簡化。這是荷蘭的經驗相當值得其他國家參考的地方。

[1] 在荷蘭，Council of State是由王室重要成員以及女王/國王所任命的人士(代表政、商、外交與軍方)所組成的會議。依照荷蘭憲法，任何法律草案在送交國會審議之前必須在此會議中聽取王室與社會各界菁英的意見與建議。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.