美國眾議院民主黨的健保改革方案

最近美國歐巴馬總統最忙的工作，就是在推銷眾議院民主黨上禮拜二所公布的健保改革方案，爭取社會大眾的支持。顯然這份厚達1018頁的法案版本很受到歐巴馬總統的青睞與支持，有了行政部門的支持，當然能夠強化此份法案的氣勢，不過這並不表示該法案的前途就是一片光明，它的命運最終還是由國會(眾議院與參議院)決定。這份法案雖然是由眾議院民主黨領袖所提，但這不代表每一位民主黨眾議員在投票時都會支持該法案，其實有些民主黨眾議員就不看好這份法案。當然這份法案最大的反對聲浪，是來自共和黨、醫界與商業團體，可是說不定有些共和黨議員會支持這份法案。不過就算眾議院通過這份法案，參議院也不一定會照章通過，因為目前參議院也在研擬自己的版本。後續的發展，令人拭目以待。

這份法案相當程度地實現了歐巴馬總統對健保體制改革的政見，有些媒體認為這是美國有史以來最自由(liberal)的健保方案，其內容已經近乎全民納保。我根據洛杉磯時報(Los Angeles Times)的報導[1]，將此方案的內容整理如下：

首先，為確保每一個美國民眾都能夠納保，該方案將要求幾乎所有的美國人都必須納保，沒有納保的民眾必須繳納罰金，金額大小由其收入多寡而定。雇主必須提供健保給其員工，否則必須繳交員工薪資8%的費用給聯邦政府，讓其員工可以加入由聯邦政府主辦的健保方案，不過員工年薪資總計在25萬元以下的小公司可以免負擔這筆費用，而薪資總額在25到40萬之間的小公司則分階段循序漸進實施。此外，這個方案將禁止保險組織以健康理由拒絕民眾的投保，保險機構也不得藉故拒絕對被保險人的給付。

為避免個人或弱勢者買不到健保的問題，在此方案中，聯邦政府透過三種管道提供健保方案給民眾。首先，收入在聯邦貧窮標準133%以下的民眾與家庭都可以納入Medicaid。收入在此水準以上的一般民眾可以參加由聯邦政府開辦的新健保方案，或者參加由聯邦政府出面邀請民間健保組織所形成的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange)，此交流方案中每一個健保組織所提供的健保給付項目與標準都由聯邦政府訂定。

根據國會預算辦公室(Congressional Budget Office)的估計，如果這套法案通過實施，在2019年以前，美國的健保納保率將高達97%。

這份法案提議實施試辦計畫，針對醫師與醫院之間的照護結合措施加以獎勵，希望藉此提高照護品質，降低不必要的照護浪費。政府健保方案也會提高對基層醫師與預防醫療的給付，並將透過Medicare實施論質給付，獎勵高品質的健保組織與照護提供者。

經過試算，這份法案實施之後，在未來十年內美國政府在健康照護支出預算將會多出5,440億美金($544 billion)，這些費用將透過徵收富人稅來支應。共同申報者的年收入在35至50萬美金，或個人申報收入在28至40萬者須多課徵1%的所得稅；共同申報年收入在50至100萬美金者，或個人申報收入在40至80萬者須多課徵1.5%的所得稅；共同申報年收入超過100萬美金，以及個人申報收入超過80萬元者須多課徵5.4%的所得稅。

歐巴馬總統這幾天馬不停蹄地召開記者會，拜訪著名的醫療機構，親自回答記者與民眾的問題，藉各種場合促銷這套法案，希望多爭取各界的支持，並施壓眾議院能在這個會期結束前通過這份法案。不過各界的主要疑慮還是來自在目前經濟景氣尚未回復，美國政府預算赤字與巨額負債的情況下，聯邦政府要跳下來承擔更沉重的財務負擔，是否恰當。歐巴馬總統也只能辯解目前的政府赤字與負債是繼承上一任政府施政的結果，他坦承預算赤字還是會存在，但是他的經濟振興與健保改革方案每年將減少預算赤字的程度，因此還是有必要，且勢在必行。

我相信這份法案在參眾兩院仍有硬仗要打，無法叫人過於樂觀。不過歐巴馬政府策略上藉由眾議院民主黨率先提出改革程度最大(最自由)的版本，為自己爭取最大的協商籌碼與空間，對未來健保改革的推動應該是有所幫助。

[1] 閱讀該報導請連結http://www.latimes.com/features/health/la-na-healthcare15-2009jul15,0,3391941.story