台灣的嬰兒出生人數與生育率逐年下降，愈來愈凸顯少子化的問題。為了讓生產制度更為健全，以鼓勵生產並提振產婦的信心，最近衛生福利部提出「開放醫院」的構想，鼓勵婦產科診所醫師為社區內的孕婦提供產檢服務，並與附近可執行接生服務的醫院合作，當孕婦個案要臨盆時，利用合作醫院的設備，由產檢的醫師接生，衛福部將給予每案一萬元的補助[1]。
少子化確實是當前社會最大的隱憂之一，因此對於政府想要提升生育率和照護品質的施政，都必須給予高度肯定。但是，針對生產照護實施「開放醫院」的制度是否有助於這個目標的達成，我不敢太樂觀，甚至覺得這可能未對症下藥。國內現行大多孕婦在醫院產檢與生產的孕產照護模式已行之多年，經歷生育率攀升、達到頂峰以及滑落的不同時期，因此現行孕產照護模式應該不是引起少子化的原因。
不過，有一個問題確實對生產與生育率有不利的影響，就是醫院婦產科醫師人力吃緊，而且婦產科執業醫師平均年齡明顯高於其他專科，從事接生的醫師也愈來愈少。衛福部是擔心接生醫師人力不足，才出此對策，希望開業的婦產科醫師也能夠提供產檢和接生服務[2]。
以「開放醫院」促進診所婦產科醫師和醫院的合作，提供孕產婦完整、安心的照護是很好的構想，但也不是完全新的創舉。十多年前門諾醫院婦產科就開始與鄰近江昌雲婦產科診所密切合作，江醫師在診所為孕婦提供產檢，在門諾醫院為產婦接生，產後母嬰在醫院接受照護，由江醫師持續療護。但是個別醫院成功的案例不一定表示此模式能夠在各地廣泛實施。
小型院所不提供接生服務的原因
為什麼診所和小型醫院不再提供接生服務？我認為有三個主要原因，導致接生的風險與成本相對很高，讓婦產科醫師卻步。
第一，社會上對母嬰健康與生命的重視與日俱增，民眾幾乎無法接受任何非預期的負面結果。雖然生產的安全性已較幾十年前有明顯的提升，但某種程度上還是有非人為可控制的風險存在，導致接生的醫療糾紛發生率相對來得高。雖然衛福部三年來實施「生產事故救濟」制度，使得許多生產的糾紛能夠圓滿處理，但是醫療糾紛的風險還是婦產科醫師心中的一大陰影。
第二個原因是接生的成本其實相當高，為了可能的生產併發症以及確保母嬰的安全，接生的診所或醫院必須購置相當多的設備，而且人員要全天候排班，才能夠為產婦提供不定時的接生服務，因此必須有一定的接生案件數才符合成本效益。而國內新生兒出生件數愈來愈少，健保給付偏低，導致診所和小醫院接生收入確實相對不足，直接影響其接生的意願。
第三，還有一個比較不被注意到的問題，是醫師對生活品質的期待。根據統計，國內婦產科執業醫師的平均年齡約是53歲，除非對臨床接生業務繼續保持高度的熱誠，否則婦產科醫師多半不想再過著「無暝無日」的生活，24小時待命為產婦接生。通常會選擇開業的婦產科醫師比較注重生活品質，而非追求專業成就感。
我覺得以上三個原因，「開放醫院」只對第二個問題有幫助，但是對第一和第三個現象還是使不上力，對鼓勵開業婦產科醫師提供接生服務誘因不大。
衛福部規劃的接生開放醫院構想，在都會區人口密集，婦產科診所與醫院鄰近的地區或許較有可行性，但仍無法解決非都會區與偏鄉的問題，這些地方很可能連婦產科診所都沒有；即使某鄉鎮有婦產科診所，但如果接生的醫院是在車程半小時以外的地區，也會大大降低診所醫師往返接生與照顧的意願。
開放醫院在台灣難有生機
不過「開放醫院」無法在國內普遍適用的最主要因素，是醫療制度結構根本上的差異。
國際上採用開放醫院制度的國家不多，實施此種制度的主要國家是美國。要了解開放醫院(open
hospital)制度，我們可以從國內現行的「封閉醫院」(closed hospital)模式開始。封閉醫院有自己聘任的固定醫師群，不接受在院外執業的醫師到院從事醫療工作。同樣地，除非合約有特別載明或經過醫院同意，並向衛生局報准，否則院內的醫師也不能到院外的醫療機構兼職。
相較於台灣的封閉醫院模式，絕大多數美國醫院採用開放醫院制度，這是指醫院對院外醫師來到院內執行醫療業務是採取開放的政策。開放醫院基本上沒有自己的臨床專科醫師，而是透過與在其服務區域內、符合其臨床業務需求條件的開業專科醫師簽約合作，給予這些通過其資格審核的醫師「特別待遇」(privilege)到院提供診療與照護病人，這些特約醫師平常在自己的診所看病人，若發現病人需要進一步診療(比如手術或住院治療)，則將病人轉診到合作醫院去，由自己擔任主治醫師[4]，醫院提供必要的設施，以及護理人員、住院醫師或醫師助理，與主治醫師一起照顧病人。
因應這種開放醫院的制度設計，以及考量醫師和醫院上是各自獨立的醫療服務提供者，美國的醫療或健保傳統上都把醫師和醫院的費用分開支付，和台灣健保將醫療費用給付給醫院，再由醫院依照醫師的薪酬計算方式核撥給醫師的情形很不一樣。
若開放醫院制度要在台灣實施，醫院必須將健保的給付與特約醫師拆帳，在健保住院給付偏低的情況下，拆帳比例要讓特約醫師滿意相當不容易。
我國的醫療法規和醫療管理制度也是建立在封閉醫院制度的基礎上，醫事人員相關法律要求包括醫師在內的醫事人員，都需要將執照登記在某一個醫療機構，才可以執行醫療專業行為，除非向所在地衛生局報准，否則僅能在執登的機構場所執業。
國內絕大多數醫師當決定離開醫院自行開業時，應該就不想從事住院診療服務了，因此要婦產科診所醫師再回醫院接生並進行產後住院照護，意願恐怕會非常低。
期待孕產全人全程照護模式
簡單來說，我個人認為若要因應接生的醫師不足以及提供優質的孕產婦的照護，可以朝強化助產師或孕產護理師的功能努力：每位孕婦從確診懷孕開始，便有一位專任的助產師或孕產護理師，為她們提供全程的孕產管理與關懷服務，包括衛教、安排與陪伴產檢、討論與擇定最合適的生產場所(醫院或家裡)與方式(助產師或醫師接生，自然產或剖腹產)，再依照規劃的方式進行接生與產後照護。
相較於現行由醫師執行的片段診療模式，這種方式能提供孕產婦更連續貼近的照護，也更容易建立孕產婦與照護者之間的長期互信的夥伴關係，也更能有效因應不同地區的需求。醫院有限的婦產科醫師資源可以著重於高風險的孕產婦療護，形成更有保障的團隊分工模式。
在少子化的時期，每一位孕婦與新生命都是社會共同的寶貝，應該得到更妥善的守護。開放醫院模式表面看起來是較容易執行的改良方案，但事實上有許多根本性的因素與差異，使得開放醫院模式難以在台灣生根擴展。而以助產師、孕產護理師與醫師所共同建構的孕產全人全程照護模式，應該是更能因應現況與理想的努力方向。
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