用組織理論看醫院策略聯盟

美國醫療環境變革與醫院聯盟的背景
美國的醫療界從1980年代開始經歷重大的變革，最主要的原因是管理式照護(managed care[1])的逐漸普遍以及1983年實施的DRG制度，造成美國的醫院開始進行垂直與水平整合。垂直整合包括醫院與上游的醫師團體的整合，醫院與下游的長期照顧機構的整合；水平整合則有醫院之間的合併或併購，形成醫療體系，還有醫院間的策略聯盟。這股風潮在幾年前也吹到台灣來。

D’Aunno與Zuckerman等學者[2]對醫院(策略)聯盟(hospital federation或hospital alliance)的定義是「為達成既定的共同目標，三家或以上的醫院共享資源，但各自保持相當程度的獨立性的一種組織形態」。醫院聯盟有三個特色：(1)由三間或以上的醫院組成；(2)新會員是經過現有會員挑選或同意才能加入(避免競爭關係)；(3)成立聯盟的管理組織(如聯盟秘書處或管理/營運中心)，以處理及協調聯盟整體的決策與事務。這個定義將醫院聯盟與醫院間一般的合作業務，以及與醫院協會加以區別。前者大多是兩家醫院之間的合作，或者只是某些特定業務的合作，不一定另外成立管理組織；後者則歡迎所有醫院加入成為會員，只要是醫院，不需經過審核，都可以加入。

用不同的組織理論分析醫院聯盟的興起
不同的組織理論對醫院聯盟的興起提供了不同的見解與解釋，以下分別就資源依賴理論(Resource dependence theory)、交易成本理論(Transaction cost theory)、組織生態理論(Organizational ecology theory)、體制理論(Institutional theory)以及狀況理論(Contingency theory)的角度來看醫院聯盟為什麼會出現。

資源依賴理論認為每個組織都有其所需要的重要資源是必須從外界取得的，如果這些資源被掌控在某些特定的組織手上，而且當這些組織所表現出來不確定性越來越大，對該組織的生存會產生威脅感，這時該組織要想辦法去降低或避免過度依賴這些組織，以確保組織的自主性、資源的取得及生存。

對醫院來說，病人來源及所帶來的醫務收入便是其賴以維生的資源，但是管理式照護機構試圖管理病人的就醫對象與選擇時，這便對醫院的資源取得造成極大的威脅；而且在管理照顧制度下，醫院很擔心被HMOs排除在簽約機構之外；此政府對醫院日益嚴苛的規範及給付(Medicare及Medicaid)，醫院越來越被生存機會被掌握在別人身上。在這些情況下，醫院不能再單打獨鬥，必須想辦法結合起來，以壯大聲勢，降低對這些有影響力團體的依賴度。可是有些醫院又不想因此歸入某個醫療體系，或被併購，這樣會喪失獨立性，因此最佳的選擇就是加入醫院聯盟，有集體的好處，卻能夠保持相當程度的自主性，促成了醫院聯盟的興起。

交易成本理論認為組織在決定其最佳的範圍(boundary)及組織形態時，所根據的是使其所有的交易成本達到最小。更具體地說，組織在考慮哪些所需要的產品或服務要自己製造，哪些只要透過交易向外界市場購買就可以時(make or buy)，所秉持的原則是比較交易成本與自己製造的成本，哪一個較低，就採取哪一個方式。

根據交易成本理論，我們可以把醫院聯盟看成一種介於市場(交易)與組織本身(生產)之間的運作型態，使聯盟中個別醫院的交易成本降到最低。比如不少醫院聯盟都有從事聯合採購，如果某聯盟有20家醫院，若由醫院個別去採購某項藥品，假設每家的交易成本是1,000元，20 醫院合起來的交易成本就是20,000元。但是如果聯合採購，整體的交易成本可能是5,000元，但每家醫院平均分攤下來只有250元。而且聯合起來從事交易力量比較大，除了可以壓低買價之後，還可以降低交易的風險所帶來的交易成本。

組織生態理論認為環境的變動會對組織產生考驗，依據「適者生存、不適者被淘汰」的原理，某些組織若具有或演化到與新環境調合的型態，該類新型態的組織就能夠在新環境中竄起並生存。在組織生態理論的架構下，管理式照護制度及DRG制度所形成一種對大型醫療組織有利的新醫療環境(可以提高經濟規模、增加談判能力)，特別對醫療體系與醫院垂直整合有利。而醫院聯盟則是獨立的醫院調適到大型醫院組織之間的過渡組織形態。所以根據組織生態理論，醫院聯盟可能不是一個長期的組織形態，因為它終究要過度到醫院體系或大型組織形態，否則就是被環境淘汰而消失。

體制理論主張每個組織面臨兩種不同的環境，其中一個是與生產有關的技術性環境，另一個是與社會期待、專業規範、法規要求的體制環境。前者是顯性環性，後者是隱性的環境，但影響面可能更為深遠。組織必須符合體制環境才能夠獲得正當性，以取得需要的資源與社會的支持。因此組織會有意識或無意識地去迎合體制環境的要求。由於體制環境對同一領域的其他組織也有所影響，因此，某一領域的組織彼此會越來越相像(isomorphism)。

體制理論認為在過去二十多年來，醫院加入聯盟對取得社會的認同與正當性有所幫助。因為美國社會期許醫療照護服務有適度的整合，也相信這樣可以在成本較低的情況下提供品質較好照護服務。醫院聯盟的興起可以由三個同型化的機制(isomorphic mechanisms)去解釋。首先是醫院聯盟是獨立的醫院對醫院體系的模仿(mimic)的一種反應；再來是大多數的醫院聯盟都是由醫界相當有名望的醫院或意見領袖所發起，他們的專業影響力對醫院聯盟的形成提供一種專業規範的(normative)力量；還有醫界社會網絡的帶動影響也不可忽視；最後是評鑑機構越來越強調服務整合與串連的重要性，這對醫院聯盟的組成與擴展發揮了法規的強制(regulative)力量。

狀況理論相信組織的最佳的架構或形態，要視其幾個重要的狀況而定。這些狀況包括其組織的規模、環境、技術與策略等因素。我們或許可以用這個架構將前面四個組織理論的見解加以整合，認為醫院聯盟之所以興起，是因為對獨立的醫院來說，醫院聯盟提供了一種滿足這些狀況的條件，因此他們認為在此條件上，獨立醫院配合醫院聯盟是其最佳的組織組合型態。資源依賴及交易成本理論解釋了為什麼醫院聯盟對獨立醫院(多數是中小型醫院)是一種有利的形態，可以兼顧大組織的好處與小組織的彈性。組織生態理論與體制體論則提出為什麼在現行的環境要求下，獨立醫院需要醫院聯盟的組成。此外，資源依賴理論也觸及醫院技術與服務相關的資源取得的需要，醫院聯盟提供了一個確保服務資源來源的方式。最後，交易成本與資源依賴理論則告訴我們醫院聯盟如何成為一個獨立醫院追求生存與有效率經營的策略。

我們還可以從組織的生命週期來看這個議題。對新醫院來說，被社會及同業的認同、接納以及取得正當性是最重要的問題，所以這些醫院可能會傾向為了符合體制環境的要求而參與醫院聯盟。對成長中的醫院來說，降低成本與有效率經營是其生存與成功之道，因此交易成本比較是這些醫院加入醫院聯盟的考量或影響因素。對已經成熟的醫院來說，權力的把握及自主性可能是其最關切的問題，所以降低對其他團體的依賴，維持自主性便成為其主要考量。最後，對於已經相當有歷史或傳統的醫院，環境的壓力可能是其不得不參與醫院聯盟的要素。

[1] Managed care是一種論人給付，結合醫療服務及健保財務機制的制度，最主要的型態包括HMOs、PPOs等。
[2] D'Aunno, T. and H. Zuckerman. "The Emergence of Hospital Federations: An Integration of Perspectives from Organization Theory," Medical Care Review, 1987.