健康保險的基本概念

「健康照護體系」和「健康照護經濟學」這兩門課最近都在談健康/醫療保險。「健康照護體系」的老師談到比較適合保險的風險要具備四個條件：(1)個別風險無法預測，但集體的平均風險可以預測、(2)該風險必須是被保險人所無法控制，計劃及想要的、(3)風險發生的損失對個人而言要大到足以讓人認為有保險的必要、(4)但預估的風險集體平均損失要夠小到讓個人付得起保費。因此從這四個原則來看，火災及車輛(交通事故)要比醫療更具有「可保險性」，醫療又比長期照護較具有「可保險性」。
用經濟學的述語來說，任何一種保險設計上都必須避免「逆選擇」(adverse selection，與前述(1)(4)有關)及「道德危害」(moral hazard，與前述(2)有關)兩大問題。逆選擇是指該保險傾向選擇高危險群加入，導致風險無法分散或保費過高；道德危害是指被保險人不當使用保險資源導致的問題。經濟學家認為資訊不對稱(被保險人比保險公司更瞭解自己的健康情況)是造成逆選擇的主要原因，解決的方法是透過團體保險或依照風險設計幾套保單，讓低風險的被保險人也能納保。至於道德危害的問題，經濟學家則藉由成本分攤(cost sharing)的機制，如部分負擔(copayments or coinsurance)及自付額(deductibles)讓被保險人在就醫時會自行考慮價格及成本，合理使用醫療資源。
從這樣的角度來看，台灣的全民健保是一種集體保險，依法全體國民均要納保，因此比較沒有逆選擇的問題；不過由於比較缺乏成本分攤的機制(只有相當低比例的部分負擔，而且沒有自付額，且給付範圍極為廣泛)，台灣健保在體質上存在比較嚴重的道德危害問題，這是因為制度設計及被保險人的問題，我覺得這些醫療資源浪費的問題要醫療院所院來承擔大部分的責任是說不過去的。而且台灣套用美國之前為了控制節節升高的醫療支出所採行的理論—轉由醫療提供者承擔財務風險的做法(總額預算即是最極致的一種方式，即使美國也未實施總額)，是不恰當的，因為這是不對等的權利關係，在台灣對病人的就醫權可說很少有政策(加拿大的總額)或經濟上的設限，只單方面要求醫療提供者負擔醫療財務風險是不公平，實際上也不可行的。因此我們看到醫院總額實施(等於全國醫療進入總額)之後所產生的問題，根源應該就在這裡，因為醫療院所的服務開始緊縮時，民眾就醫面的需求並沒有相對的節制配套，引起需求面的反彈；健保局非但沒有利用這個機會提出說服的理由，為政策辯護，或形成議題讓社會討論，反而馬上採取雙重標準，要求醫院不可限診 (之前要求醫院要節制，之後要求醫院不可設限)。
最近美國有研究發現健康保險公司控管費用的方式逐漸由前一陣子嚴格監控醫療供應者醫療行為的做法轉向導引醫療需求的行為，透過多元化的保單設計、成本分攤機制、(轉診)網路規劃、分層藥品及健康管理試圖管控費用。最近布希政府也是提出健康儲蓄帳戶(Health Saving Accounts)的政策，也是類似的理念，背後所根據的都是市場理論，做各種努力讓市場發揮最大的資源合理配置的功能。
也許這是美國不得不走的路，因為她的政經、社會及地理環境都不允許聯邦政府介入及規範醫療及健保制度太深(雖然政府負擔超過45%的醫療費用，台灣政府只出30%)，只能寄望市場機制來改革。否則目前看起來，由政府積極運作醫療及健保制度的已開發民主國家在醫療資源的使用普遍要比美國理想一點，民眾滿意度也普遍比美國好，國民健康狀況至少也不比美國差。
其實我覺得台灣的健保基本上算是相當先進的制度，它有參考其國國家健保制度好的一面，避免壞的地方，再加上台灣醫療院所相當傑出的效率(當然不可否認也有一些醫療院所會濫用醫療資源)，所以台灣的醫療在國際上有相當不錯的評價。最近我認為要改善台灣的健保其實並不會複雜，我們缺乏需求面的市場機制，如果可以使被保險人負擔一定程度醫療成本，產生對使用醫療資源的價格的敏感性，健保的資源就可以被更合理的使用。至於弱勢族群(如低收入民眾可能無力負擔)的就醫，政府可以承擔其費用，再加上非營利醫院的醫療補助，應該不致於有太大的問題。不過問題在於要加重被保險人就醫的成本分攤，對現階段台灣的政治環境來說是有相當大的困難。台灣的民主是選舉的民主，政治人物都只一昧討好選民，較缺乏公允、前瞻性決策的能力；政府則是欠缺擇善固執，為政策辯護的魄力；媒體在報導問題大多在表象，較少深入問題核心。