2008年4月1日 星期二

組織理論看醫院提供長期照護服務

傳統上醫院是以提供急性診療、照護與短期住院服務為主要的功能,但是從1980年代中下旬開始,美國的醫院開始進行垂直整合或多角化經營,有不少醫院或醫院體系開設門診或診所,設置門診手術中心,開辦自己的健保組織,與開業醫師群合作經營,以及將照護服務延伸到長期照護的領域,如開辦護理之家、提供居家服務或設置老人公寓或退休社區等等。

1980年代開始的新醫療環境

基本上美國的健康照護業在1980年代以前是蠻穩定且平靜的,政府的獎勵方案很多,政策穩定且優惠,市場的需求穩定上升,保險的給付也很優渥。但是這個情況被1983年實施的DRGs整個打亂了,DRGs實施前美國的健保是採論量給付制度,醫院根據所提供的服務去申報,健保組織就照數給付給醫院。當時公辦的Medicare還是採取依成本給付方式(cost-based reimbursement),會去收集所有醫院的服務成本去制定給付費用,因此醫院要虧本也很難。

1983年Medicare開始對住院給付採用DRGs,也就是將資源耗用相近的相關診斷歸類成相同給付的組別,總共有500百多組。在此制度下,Medicare是依照醫院所執行的診斷去給付,不再是以所做的處置去給付,因此醫院為了不虧本,必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護,這就造成了兩個很明顯的結果,第一個是平均住院日的縮短,再來就是快速往門診服務的發展,因為門診服務仍然是論量給付。

改變美國健康照護產業生態的第二個力量是來自於管理式照護(Managed care)的發展。美國在1973年通過Health Maintenance Organization Act (HMO法案),為管理式照護制度的發展奠定基礎,HMOs基本上是採取論人給付(capitation)的健保組織,透過一些財務誘因、風險分攤、給付設計及審查等管理措施,規範或積極影響醫療提供者的醫療行為及服務的型態,所以稱為管理式照護服務。

HMOs的運作方式,是去整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院),運用一定的財務經費,去照顧一群人的健康並提供必要的醫療,並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中,醫師或醫院是多做多收,雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜,但這不是健保組織所樂見的。相反地,在HMO的運作下,醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體,做的越多,盈餘越少,他們會一起設法管控醫療服務量,或積極去促進維護被保險人的健康,以減少可以避免的就醫與醫療支出。

以HMOs為代表的Managed care也是大概從1980年代開始有一定份量的市佔率,並逐漸發揮影響力。對醫院來說,managed care主要的意涵就是:給付條件日益嚴苛,經營的風險增加,健保組織開始對醫院的服務成本有所監督與管控,形成很大的壓力,甚至可以將成本過高的醫院排除在合約對象之外,對醫院的生存產生極大的威脅感。

在這樣的背景下,我們可以嘗試用不同的組織理論去探討及解釋為什麼醫院在急性醫療服務之外,還要提供長期照護服務?

從經濟學的觀點來看,醫院和一般的廠商一樣,都在追求利潤,若不是最大的利潤的話,也必須是一定程度的利潤。因此當醫院原本主要的住院收入或利潤因為DRGs或Managed care的影響而大幅下降時,醫院除了管控成本之外,還必須設法開拓其他具有利潤的服務線(service lines),增加其他的收入或利潤來達成原先所設定的利潤目標。此外,健康經濟學的研究告訴我們,急性與急慢性住院服務之間是存在有範疇經濟(economies of scope)的關係;由於許多的長期照護服務與急性住院服務的性質設施接近,所用到的照護人力也有共通性,因此也許醫院的急性與長期照護服之間也有某種範疇經濟的關係,也就是這些資源都可以被醫院所共同靈活使用,將平均生產成本控制在可接受的範圍,獲得一定的利潤。

從1980年代到1998年之間,一般來說,美國的長期照護服務,如護理之家與居家照護,是有利潤的產業,這段期間長期照護服務的提供者可以像有一定經濟能力的自費個案收取照顧費用,而經濟弱勢的個案則有政府公辦的Medicare或Medicaid的論量給付,因此經營上沒有甚麼風險,具有一定的利潤。因此當1980年代醫院受到DRGs及Managed care的衝擊導致住院利潤下降時,往長期照顧服務發展或進行產業垂直整合是醫院一項很理想的應變策略,其出發點就是利潤或財務的考量。

不過,從1998年起,美國的Medicare對護理之家及居家照顧服務也開始採取與DRGs類似的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS),稱為資源耗用群(Resource Utilization Groups, RUGs),這項措施使得美國的長期照護產業進入寒冬,與醫院受到DRGs的衝擊類似的情況也發生在長期照顧機構上面;長照服務變成利潤少、風險高的服務。因此,如果當初醫院跨入長期照護產業的主要原因是利潤或財務考量的話,那麼我們應該可以在1998年開始看到醫院有反向的操作方式,也就是逐漸退出或減少長期照護的服務的趨勢。

從資源依賴理論(Resource dependence theory)的觀點來看,DRGs及Managed care對醫院造成管控醫療服務成本的壓力,醫院盡可能要縮短病人的住院日,這就大幅增加醫院出院準備服務的負擔以及為病人安排出院後轉介的照護場所的需要;加上因為人口老化使得醫院所照顧的病人疾病嚴重度增加、慢性疾病所帶來的失能等需要,都讓醫院在病人出院照護轉介的安排上更為困難。在這種情況下,醫院愈來愈依賴長期照護機構提供相關的服務來紓解醫院轉介出院病人的壓力,以確保其財務利潤(醫院生存所需的資源)的取得。可是當每家醫院都有相同的需求,可是長期照護機構數量卻很有限的時候,醫院對長照機構的依賴便會愈來愈高,當這樣的依賴關係達到對醫院的正常營運有所威脅,或長照機構所能接受醫院的轉介個案情況開始不穩定時,醫院便必須有所行動,採取必要的策略去降低這樣的依賴關係,以維持營運的穩定與自主性。而醫院可以採用的措施有好幾個,包括與特定的長照機構簽訂轉介合約(contract)、或與長照機構合資增設護理之家等照護設施(joint venture)、併購長照機構(acquisition)、以及與長照機構結合成垂直整合的醫療體系(merge, vertical integration)。

從交易成本理論(Transaction cost theory)的觀點來看,醫院開辦或提供長期照護服務是為了將相關的交易成本極小化。在原來的情況下,醫院本身並不提供長照服務,當病人出院有需要時,要不是病人自己去找長照機構,就是醫院大多可以很容易將病人介紹到長照機構去。可是當有縮短住院日的壓力時,積極替病人安排出院準備及尋找適合的長照機構就很重要了,因此醫院很需要有穩定、配合度高且照護品質好(不會讓病人很快又要再入院)的長照機構可以轉介病人。但是要做這些出院準備與轉介服務牽涉到不少交易成本,包括醫院為需要出院轉介的病人尋找合適的長照機構的成本、交涉的成本、萬一醫院找不到長照機構可以轉介個案的成本、長照機構出爾反爾給醫院造成的成本等等。如果長照機構配合的不確定很高、醫院要轉介病人到長照機構的次數與頻率很高、而且病人照護的需求特殊性很高(比如某家醫院的病人病情嚴重度偏高,出院病人的插管比率很高,因此需要可以照顧插管病人的長照機構),那麼醫院相關的交易成本便會跟著增加。因此在這些情況之下,醫院可能就會改變原先從市場中選擇任何一家適合的長照機構轉介病人的做法,進而找特定的長照機構,雙方簽訂合約,讓醫院的病人在出院後有穩定的照護機構;若再不行,醫院便會考慮設置或開辦自己的長照機構,或併購現有的長照機構,讓醫院本身有主導權能夠安排出院病人的去處。

從狀況理論(Contingency theory)的觀點來看,醫院提供長照服務或開辦長照設施的動機,是為了符合此時的健康照護市場或環境,使醫院能夠達成一定的成效,比如好的照護品質、一定的利潤、或病人的滿意度。狀況理論認為組織的成效好壞,要視其組織結構與環境或狀況因素的符合程度來決定,當兩者愈相符,組織的成效便會比較好。DRGs的實施與Managed care的普及造成新的健康照護產業的環境,醫院在面對此新環境時,也需調整其組織結構,去符合新環境的要求,才能達到所設定的目標與成效。醫院提供服務的方式也是重要的組織結構的一環,因此對醫院來說,在此時的市場環境中,採用由自己開辦長照設施或提供長照服務的方式可能要比以往將病人轉介到非特定的長照機構的方式來得更好,更能達到照護病人及醫院經營的成效。

從行政行為理論(Administrative behavior theory)的觀點來看,醫院開辦或提供長照服務給病人的主要理由是因為這符合醫院的宗旨或主要目標。對非營利醫院來說,給病人高品質、親切與人性化的診療與照護是其主要宗旨,因此當有越來愈多病人需要長期照護時,非營利醫院便會想辦法提供相關的服務給有需要的病人,使其獲得完善且連續性的照護。對營利醫院來說,如前面所述,在DRGs及Managed care制度下,健康照護的給付日益嚴苛,營利醫院為追求一定的利潤,便會考慮經營即開辦其他獲利性的服務,而長照服務在1983與1998年之間剛好符合這樣的條件。

基本上我們可以將非營利醫院的使命視為一種目的理性,而營利醫院的求利潤看為一種結果理性,前者應該比較不會受到外在因素或結果的影響,也就是不論提供長照服務有沒有盈餘,會不會虧本,只要這是符合非營利醫院的宗旨或核心價值觀,醫院就會設法去提供。用這樣的觀點來看,在1998年之後當長照服務變成低利潤或虧本的服務時,非營利醫院應該還是會比營利醫院更願意提供長照服務給需要的病人。

最後,從體制理論(Institutional theory)的觀點來看,醫院提供或開辦長照服務,也許跟宗旨、使命、利潤、交易成本、資源依賴都沒有直接關係,而是因為要符合社會的期待,或來自醫界同儕的壓力,或甚至「只是一種別人在做,我也要做」的模仿行為。由於每一家醫院都生存於社會中以及醫界的圈子,太過特立獨行總是比較危險,因為得不到社會或同儕的認同,以及所需要的正當性與支持,因此醫院會傾向與其他醫院做相同的事,或採取相似的做法。當美國社會普遍在批評健康照護產業所提供的服務都是本位主義且支離破碎,而不是以病人為中心的整合性或連續性服務時,醫院為取得社會的認同與正當性,便必須開辦整合急性與長照的服務,以回應社會的批評。而當有一些醫院開始這樣做時,其他醫院也會跟進,變成一種醫院界的風潮。

以上這些對醫院開辦或提供長照服務的解釋,都是嘗試用各個理論的觀點,所做的分析與猜測,我們必須進一步去進行實證研究,以了解哪一個理論跟事實最為接近。因此我們必須根據理論提出可以被檢驗的相關假設,並去收集資料,來檢驗這些假設是否成立。當然有可能這當中只有某一個理論被研究的結果所支持,或者同時有好幾個理論都獲得支持,但程度不一樣。

2 則留言:

偉弘 提到...

你好,我是路人。
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我的無名「http://www.wretch.cc/blog/silencerkiw」

by LiWeiHong(Lw)李偉弘(小黑)

thchou 提到...

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