2008年4月19日 星期六

從美國醫院的護士荒談起

醫院與護士有非常密切的關係。在2006年,美國境內大約60%的受雇護士是在醫院工作,平均每家醫院有300位執照護士,約佔醫院所雇用員工數的三分之一。對護士來說,醫院是最主要的雇主與工作場所;對醫院來說,護士是醫院人數最多的專業人員。

美國從1990年代末期開始到最近經歷了全國性的護士荒問題。這個問題並非一時產生的,而是有其歷史脈絡以及眾多環境因素所共同造成的。美國1983年開始實施DRGs,以及80年代開始普遍的管理式照顧(managed care),採用論人計酬以及相關的給付方式,試圖對醫療機構的費用加以管控,這些措施與制度對醫院成本的管控形成很大的壓力。90年代中期有許多醫管顧問公司建議醫院透過組織再造(Reengineering)來管控經營成本並維持照護品質。他們建議醫院維持護理人力(品質考量),但減少支援人力(成本考量),並將部分原本支援人員在做的工作轉給護理人員來做,同時凍結員工的薪資。在此情況下,護士感到工作負荷變重了但報酬並未增加,而且覺得非照護性的工作越來越多,導致對工作的不滿意度增加。而剛好90年代末期美國的經濟相當好,許多家庭收入增加,其他的工作機會也更多(如保險公司、大型公司與機構都要聘請護士),報酬甚至比醫院的薪資高,因此許多護士選擇離開醫院或職場,演變成護士短缺問題,醫院聘請不到足夠的護士,更多不堪負荷的護士越不想繼續在醫院服務,形成惡性循環。

經濟學看人力市場的短缺問題,有分靜態的觀點與動態的觀點。靜態的觀點認為人力短缺只是人力的供不應求,也就是人力需求量超過供給量所造成的。之所以會有這個問題,主要是因為醫院聘請護士的薪資(價格)過低,因此解決醫院的護士短缺問題只要醫院將護士的薪資提高到市場上護士供給與需求的平衡點,護士的供給量便會增加(願意到醫院服務的護士會增加),同時需求量也會下降一點(醫院想雇用的護士人數會減少),自然就會達到平衡點。但是在這波護士荒的現象當中,這樣的觀點顯得過於簡化問題,因為後來當醫院發現護士荒的問題時,也有採取提高護士的薪資來增聘護士,但是並沒有太大的效果,護士短缺的問題仍然持續。

其實造成這波護士荒真正的問題,是市場上護士的整個供給(曲線)的改變,不只是供給量太少的問題而已,這必須以動態的觀點來分析。由於護士對醫院護理工作的不滿意、認為負荷變重,即使醫院以市場均衡的價格去聘請她們,她們的工作意願也不像以前那麼高。此外,因為家中(先生或其他)收入的提高,工作的機會成本跟著上升;以及由於其他的工作機會增加,原本會到醫院工作的所有護士人數已經減少,這些因素加起來造成整個醫院護士人力市場的供給降低(供給曲線往左移動)。如果這些因素沒有根本性的改善,任由醫院護士人力市場的供給繼續減少的話,醫院光是提高護士薪資只是捨本逐末,永遠追不到雇足護士員額的一天。

此外,人力市場靜態觀點的前提是在市場處於完全競爭的狀態下。可是醫療人力市場經常不是處於完全競爭的情況。有許多地區只有一家醫院,因此成為當地的護理人員人力的主要買主,形成「買方獨佔」(monopsony)的護士人力市場。在此情況下,有買方獨佔地位的醫院聘請護士的薪資並非根據市場的護士人力價格,而是醫院自己設定的價格(護士人力的邊際成本)。因此這些醫院長期以來便用低於市場價格的薪資標準聘用護士,在面對護士短缺的情況下,這些醫院為避免大幅增加其所有護理人員費用(薪資),大多不會跟著調高護士薪資,而是繼續按照自己的成本考量去訂定薪資,而讓護士員額的空缺繼續存在;或者在這些買方獨佔市場內,醫院護士短缺的程度就比較低,因此醫院更沒有很高的動機去調高薪資。

美國醫院在面對護士短缺的問題時,採取了很多的措施去補救,包括:

1.改善護士的薪資報酬—收集市場薪資行情、調薪、提供護士各種獎金或獎勵方案,如簽約獎金、留任獎金、進修補助等。
2.改善工作條件—增加院內支援人員,減少護士的非護理工作;實施彈性排班制度(特別是針對資深護士或需要照顧小孩的護士);提供育嬰、托兒、托老等服務給有需要的護士;規劃安靜的休息室(空間)讓護士在工作空檔可以使用;改善醫護的互動關係等等。
3.聘用外籍護士—從英語系國家,如菲律賓、印度招募護士。
4.採用臨時護士—大約有四分之三的醫院有採用按日計酬或流動的護士,這些護士大半受雇於或加入民間的護理人力公司。這些人力公司事先與醫院談好價格,當某醫院人力不足時,應醫院的要求派遣護士到醫院的病房支援,醫院再依照簽約的價格支付給人力公司,人力公司再支付酬勞給臨時護士。

一般來說,臨時護士所領到的單位工作酬勞(時薪約是50-60元美金)要比受雇於醫院的護士的單位酬勞(時薪約是30元美金)要來得高很多,但是工作時數不一定,有時多有時少,而且沒有醫院所提供給護士的福利措施,還有是經常被醫院病房的護士視為外人,比較難發展長期的同工關係。但擔任臨時護士最大的好處是彈性大,當人力公司接到醫院的支援要求時,公司會詢問與其簽約的護士是否能夠前往支援,護士可以根據自己當時的情況決定,自主性很高。

由於許多醫院長期欠缺護士,因此後來”臨時”護士的使用就變成醫院的”常態”,也就是持續任用支援護士來補護士人力的不足。有些醫院經過一陣子之後發現這麼作並不划算,因為用了快要兩倍的護理人力成本,而且醫院病房的護士抱怨這些支援護士人員經常變來變去,使得醫院護士必須花更多時間幫助她們熟悉工作常規與環境。因此後來有些醫院設置自己的流動護士單位,採用與民間護士人力公司類似的制度,保持彈性與自主性,但增加福利措施與院內工作的歸屬感,視院內各病房的需要進行支援。我覺得這個轉變正好可以用交易成本理論去說明,醫院原來是向院外的護士人力公司「買」護士人力,但是由於涉及很高的交易成本(比如人力公司也許不一定剛好都可以找到護士來支援,以及院內護士要帶領這些臨時護士熟悉工作常規與環境所需額外投入的時間成本等等),因此醫院便設置內部的流動護士人力支援單位,以降低相關的交易成本。

在解決護士荒的問題上,除了個別醫院的改善措施之外,美國醫界或護理界也從各方面在做努力。近年來醫院護士薪資較其他醫療專業人員有更大的調幅;醫院團體透過廣告或活動設法改善護理人員對醫院護理工作的印象,希望重新吸引護士回到醫院服務;護理界則致力於提升社會大眾對護理工作的重視與評價,鼓勵更多人投入護理工作;積極招收博士班學生,以增加未來的護理教職,擴大護理學院的招生容量;並推動「磁性醫院」(Magnetic Hospitals)認證制度,從護士與病人的比例、護士照護病人的自主性、護士的支援系統(督導與護理主管)、醫護合作關係、非營利醫院與教學醫院這幾個方面去評鑑醫院,通過的醫院就給予「磁性醫院」的證明或標章,表示是能夠提供良好的工作環境給護理人員服務的醫院,以吸引更多護士前來工作。

經由這些努力,再加上近年來美國的經濟不像90年代末期那麼熱絡,許多護理人員重回職場,因此護士荒的問題獲得明顯的改善。但是有學者呼籲醫界與護理界不可因此掉以輕心,因為更嚴重的護士荒可能就出現在不久的未來。他們的擔心主要來自兩個因素:工作護士的平均年齡逐漸提高,2004年美國的護士平均年齡是46.8歲,現在可能已經更逼近50,可以預見有越來越多目前在工作的護士會逐漸退休,但護士新血的補充速度卻比較慢。第二個因素是人口老化所帶動的照顧人力的迫切需求,要照顧越來越多的年長者,勢必需要更多的護士。如果根據目前的趨勢發展,學界預估美國護士供需的失衡會再從2010年開始明顯擴大。

這樣看起來美國醫界與護理界在面對護士荒的戰役還未平息,甚至未來還有更艱困的路要走。學界給醫界與護理界以下的建議:

公部門方面(政策):
1. 提供護理教育的獎學金或貸款減免
2. 重點發展高職的護校
3. 增加護理學校或學院的教學容量與招生名額
4. 提高護理教職人員的薪資,以吸引更多人投入護理教育

私部門方面(醫院):
1. 開辦自己的護理學校,或與社區學院合作開辦護理教育訓練課程
2. 提供獎學金鼓勵LPNs或護佐完成正式的護理教育,取得護士執照
3. 替簽約到醫院服務的護校畢業生償還就學貸款
4. 提供訓練或實習場所,與護校或學院擴大護理教育訓練的容量

美國的護士荒問題提供我們一個從經濟學瞭解某個勞動市場的動態情況,探討問題的原因,以及思考因應之道。雖然台灣的情況不盡相同,但可能可以給我們在面對相關問題時一些參考價值。

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