2008年4月19日 星期六

組織理論看醫院的預防與健康促進服務

最近讀到一篇論文[1],用組織理論去分析與研究醫院之所以提供或從事預防與健康促進服務的相關因素,覺得還滿有趣的。

傳統的醫院是「病院」,是照顧病人的地方,並非服務健康人的機構。因此像著名的管理學者彼得杜拉克(Peter Drucker)就曾指出有些醫院以「增進社區居民的健康」為宗旨其實是不太貼切的;醫院真正的宗旨應該是「治療病痛、安慰病人」。

雖然話說如此,美國醫院提供預防與健康促進服務的情況越來越普遍,這篇論文用美國醫院協會1997年的醫院年度調查資料,統計非屬聯邦政府的綜合醫院提供以下14項預防與健康促進服務的比例,我再加入2006年的資料加以對照,以比較這將近十年來的變化:

保健服務項目 1997(N=3453)/2006(N=3897)
兒童保健(Child wellness) 17.0%/21.2%
社區外展服務(Community outreach) 59.6%/72.3%
危機預防(Crisis prevention[2]) 15.8%/21.8%
健身中心(Fitness center) 25.8%/31.5%
健康博覽(園遊)會(Health fair) 73.4%/80.3%
健康資訊中心(Health information center) 44.6%/50.2%
健康檢查(Health screening) 75.2%/81.5%
送餐到家(Meals on wheels) 18.4%/13.4%
身心健康中心(Psychiatric education center) 24.4%/22.2%
青少年外展服務(Teen outreach services) 12.5%/14.9%
乳癌篩檢(Breast cancer screening) 84.1%/84.6%
營養方案(Nutrition programs) 61.6%/78.0%
病人衛教中心(Patient education center) 55.7%/59.9%
病家支持團體(Support groups) 59.3%/66.4%

上面的比較顯示,在2006年除了從事送餐服務及身心健康中心這兩項服務的醫院比例有下降之外,其餘保健服務的提供均比1997年更為普遍。不過從上表也可以發現,每一個保健服務項目的提供情況差別很大,有些很普遍,有些服務的比例則相當低;而且每個項目總是有些醫院有提供,有些醫院沒有。在2006年的調查中,有86家醫院並未提供上述14項保健服務當中任何一項,有20醫院則是14項服務全部提供,平均每家醫院提供大約7項的保健服務。

是甚麼因素在影響美國的醫院提供保健服務給所服務的社區?這篇文章的作者從三種不同的組織理論去探討,包括體制理論(institutional theory)、資源依賴理論(resource dependence theory)以及組織調適觀點(organizational adaptation perspective)。他們認為醫院之所以提供保健服務,主要是受到來自社會環境的期待壓力或影響。由於美國的醫療制度被詬病為零亂沒有整合,各醫療機構自行其事,以增加病人服務量為目標,而不注重整體社區(人口)的健康及保健,因此造成效率的低落與浪費。在這樣的環境下,醫院開始感受到來自社區、學界、政府要求醫院要注重保健服務,以增進社區健康的期待與壓力。

從體制理論的角度來看,醫院為了取得社會的認同與支持,必須設法去符合社會的期待,以獲得營運的正當性,使得醫院能夠維持經營。因此,醫院對於來自社會要求醫院提供保健服務,注重促進社區健康的期望,必須有所回應,所以我們可以看到有越來越多比例的醫院提供保健服務。
有一位英國的學者Christine Oliver[3]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構,她認為組織在回應社會的期待時,最後所採取的行動會受到以下的因素的影響,這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量,在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量:

1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人,constituents)很多元化,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
9.如果環境的不確定性不高,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
10.如果組織與其他組織的連結性不多,組織就比較不會以行動去符合該社會期待。

因此,如果用以上的觀點來看醫院如何回應社會對醫院提供保健服務的期待,我們可以預測,利潤較高的保健項目應該會比較普遍;非營利醫院應該會比營利醫院提供較多的保健服務,因為一方面非營利醫院的宗旨比較強調照顧社區的醫療與健康需要,而且非營利醫院必須提供一定程度的社區利益,才能取得免繳稅的資格。此外,在管理照護組織(特別是HMOs)較密集的醫療市場,應該可以看到較多的醫院提供保健服務,因為除了論人計酬制度讓醫院比較有誘因去促進或維持被保險人的健康,同時在這些地區,醫院依賴管理式照護機構的程度較高,若醫院有提供保健服務,會有助於取得管理式照護機構的服務合約,以獲得穩定的收入與病人來源。還有,若一個醫療服務地區內有比較多的醫院提供某項保健服務,也會帶動或刺激其他醫院也提供相同的服務;若一家醫院與其他醫院有較頻繁的接觸,也可能增加其提供保健服務的機率。

除此之外,這篇論文的作者還採用組織調適觀點來看這個問題,認為組織對環境壓力或要求的回應行動或調適,取決於組織對環境改變的理解與詮釋。如果一家醫院持續有在收集及分析醫療環境改變的資訊與情況,比如對所服務的社區進行健康狀態的調查,或體認到注重保健與健康促進是一種趨勢與社會的期待,則該醫院會傾向採取實際的行動去提供保健服務。我覺得這個觀點其實與前面以體制理論提出的組織與其他組織的互動、連結或網絡關係的密切程度是類似的角度,因為與外界或其他組織互動更密切,取得環境資訊的來源就比較多與頻繁。不過組織調適觀點比較強調組織自主性的去收集環境資訊,體制理論則強調來自其他同儕組織的影響所造成的模仿行為。

[1] Proenca, E. J., Rosko, M. E., and Zinn, J. S. 2003. “Correlates of Hospital Provision of Prevention and Health Promotion Services.” Medical Care Research and Review 60(1): 58-78.
[2] Crisis prevention是指提供疾病症狀早期診斷與防治的服務,以免疾病真正的發生。
[3] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review 16 (January): 145-79.

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