2008年4月6日 星期日

從組織理論看醫院對論成效給付(Pay for Performance)的反應

目前所實施的P4P方案差異度其實蠻大的,每個方案著重的成效面向、衡量項目、基本目的、財務誘因的設計與多寡都很不一樣。有些方案針對預防篩檢或慢性病管理,有些針對臨床照護品質,有些則是希望降低醫療的錯誤。因為看重的成效面向不同,因此衡量成效的項目也就不同,有些計畫使用結構面的衡量指標,如醫院是否有使用電腦醫令系統?或有沒有ICU專科醫師等等。有些方案強調過程面的指標,像是醫師或醫院對其所照顧的糖尿病人是否有依照臨床指引的規定,定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等,或者對吸菸病人有否提供一定比例的戒菸衛教等。還有些方案採取結果面的指標,比如經風險校正後的死亡率、病人滿意度等。在獎勵或財物誘因方面,有些方案是根據醫院或醫師是否達成一定的成效標準,有些是根據成效改善的程度去獎勵,前者稱為pay for performance,後者稱為pay for improvement。有些方案的獎勵是根據參與醫師或醫院的成效排名,有些方案只看個別醫師或醫院的表現,與別人的表現好壞無關。在獎勵或財物誘因的多寡程度上也差別很大,有些方案的獎勵可以達到原來收入的10%或20%,有些只有原來收入的1-2%。這些因素都會影響醫院或醫師參與P4P與否,或者用甚麼心態參與及參與時的表現行為。

目前對P4P所做的實證研究並沒有發現P4P確實可以提高照護或醫療品質的明顯證據。反倒是研究者發現到有不少醫師或醫院參與P4P只是在做表面功夫,但對醫療的成效並沒有真正的提升。
如果要用組織理論來看這些現象,也許資源依賴理論與體制理論是適合的理論架構。資源依賴理論可以用來解釋與預測影響醫院決定是否參加P4P方案的因素,體制理論則能夠說明為什麼醫院參加P4P方案之後,品質卻沒有真正提升的原因。

資源依賴理論認為組織總是在維持組織的自主性與降低資源取得的不確定之間做取捨。影響組織資源運用自主性的因素包括本身所擁有的資源多寡、取得資源的能力、以及組織本身對外界的依賴度。如果醫務收入是醫院生存所不可缺少的重要資源,若有一間醫院本身的財務狀況很好、很健全,或者從銀行、投資者、捐款者取得資金的能力很高,並且所服務的病人當中來自在推動P4P方案的健保組織所佔的比例很少,那這間醫院本身的財務或收入自主性就很高。

外部資源的穩定度取決於資源的充裕與否、資源供給的可預測性、取得資源的複雜度或困難度、以及資源是否被少數特定的機構所壟斷或主導這幾個因素。如果與P4P相較之下,現有的幾付方案很寬裕、很穩定且可以預測,且近期內也不太可能有太大的變化,還有服務市場內的並沒有特別大的健保組織,在推動P4P方案的健保組織市佔率不是太高的話,那資源的穩定度就很高。
當外部資源的穩定度很高且組織本身的資源自主性也很高時,醫院通常不會在策略上有任何的改變,應該還是會傾向維持現有的運作,也就是不太會選擇參加P4P方案。但是當醫院本身的資源自主性很低,而外部資源的不穩定度很高時,該醫院就必須對新的內外環境做出策略回應,這個時候就可能會參加P4P方案,以期增加收入或維持財務的穩定度。若醫院本身的資源自主性不錯,但外部資源的不穩定度很高時,醫院可能會犧牲一點自主性,配合推動P4P方案的健保組織去參加P4P方案。

體制理論指出每一個組織都同時面對兩種環境,一種是來自生產/服務面的要求所形成的技術環境,另一種是來自既有規範或不成文約定的壓力所造成的體制環境。技術環境要求組織追求效率,比如要維持正常的運作,增加產量或提升品質,同時降低成本;組織在面對這個環境時會採取理性的考量與行動,使得不同組織呈現出不太一樣的面貌。體制環境會給組織形成一種遵循體制的壓力,特別是來自政府的規範、健保組織的措施要求、專業協會的標準、社會的期待、競爭者的活動以及同儕的作法或壓力,使得組織去迎合這些要求,以獲得正當性與社會的支持,並使得不同的組織呈現類似的面貌。

因此用體制理論可以預測參加P4P醫院的行為。如果有一家醫院的技術環境要求很強,那我們應該可以預期該醫院應該會真正朝P4P的內容去提升其成效(提升品質或降低錯誤)。比如該醫院若面對市場上很強烈的專業競爭、內部臨床或品管專業人員主導性很強、有很明確的提升品質的宗旨或使命的話,都會強化其技術環境的力道。

相反地,如果另一家醫院因面臨來自體制環境的壓力而參加P4P方案,那我們也許可以預測該醫院參加P4P之後並不會在品質方面有顯著的提升,醫院參加P4P的目的主要是取得正當性,而非成效。比如參加P4P的壓力是來自健保組織或政府的要求、社會的期待、或是因為其他許多醫院都有加入,這種情況會對醫院施加參與P4P的壓力,而醫院參加的目的並非真正要改善品質,而是為了取得正當性,所以可能就做做表面功夫就好了。

對於論成效給付的做法,我總是比較持保留態度,並不是認為這樣的想法不好,而是懷疑其可行度到底有多大。給付方式要被廣泛運用與接受,主要前提是給付基準必須很明確、客觀。論量計酬、DRGs、論日計酬、論人計酬等方式雖然有很多問題,但是至少都很明確,這是為什麼它們能夠被廣泛運用的原因。反觀P4P,主要的問題就在其給付基準不明確。比如病人的治療結果並不是完全掌控在醫師或醫院臨床人員的手裡,還有很多其他的影響因素。如果用過程面的品質指標來給付,這個問題會小一點,可是就無法保證一定就會達成預期的結果,而且過程面的指標比較容易造假,且可能產生誤導讓醫療人員只是做做表面功夫。用結構面的品質指標來給付則離結果更遠了。我並不是很理解為什麼目前已經有不少證據顯示論「成效」給付方案本身的成效遠不如預期,美國還是有很多學者或健保組織在熱衷推動P4P?我想可能還要再繼續觀察一段時間吧!

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